Comment choisir une bonne mutuelle senior ? | Explication d'un Courtier
Cabinet de courtier spécialisé

Comment choisir une bonne mutuelle senior ?

Le passage à la retraite est une excellente opportunité pour faire le point et  désigner les dépenses médicales les plus courantes à venir. Après un bref rappel du fonctionnement du système de santé, nous vous expliquons comment choisir une bonne mutuelle senior adaptée à vos besoins personnels.

Et trouver une bonne mutuelle nécessite de bien se connaitre. Ce qui va vous aider en premier lieu, c’est de scinder chaque poste de santé.

tableau garantie

Base de remboursement (BR)

Avant de chercher quelle mutuelle senior choisir , voici une notion indispensable pour comprendre les remboursements de l’Assurance Maladie et des mutuelles.

Quelque soit votre âge, si vous êtes à la retraite ou pas, votre régime sociale obligatoire (Sécu, Msa ou RSI…) vous rembourse une partie de vos frais.

Chaque acte de santé a une nomenclature appelée base de remboursement (BR) et qui a un coût fixé par la sécurité sociale.

La BR détermine le % appliqué par la sécu pour effectuer son indemnisation.

Exemple : Base de remboursement (BR) d’un médecin généraliste: 25 €uros. La part remboursée par la Sécu représente 70 % de la BR. Et le ticket modérateur (TM) est la différence entre la BR et la part sécu.

Les mutuelles se référent également à cette base pour déterminer leurs remboursements. Une formule à 100 % signifie un remboursement à hauteur du tarif de référence de la sécurité sociale (BR) et ne prévoit pas de dépassements d’honoraires.

Prise en charge (sécu + mutuelle ) = Base de remboursement x pourcentage de la garantie

Exemple d’une consultation :

Garantie Base de remboursementPart sécu rembourséePart mutuelle rembourséePrise en charge maximum
100 %25 €uros16,50 €uros (moins la participation forfaire d'un €)7,50 €uros25 €uros
150 %25 €uros16,50 €uros (moins la participation forfaire d'un €)21 €uros37,50 €uros
200 %25 €uros16,50 €uros (moins la participation forfaire d'un €)33,50 €uros50 €uros
300 %25 €uros16,50 €uros (moins la participation forfaire d'un €)58,50 €uros75 €uros

A noter qu’il existe des actes de santé qui sont hors nomenclatures. Et donc pas d’indemnisation de la sécu. (Toutefois certains de ces actes peuvent être remboursés par la complémentaire sous forme de forfait.)

1 : Quels sont vos besoins en soins courants ?

Soins courants ou frais courants regroupent les consultations de généraliste, de spécialiste, les médicaments et la petite pharmacie (contention).

medecin

Connaitre ses habitudes de santé

Cela reste évidemment aléatoire.

Mais posez-vous ces questions pour déterminer vos habitudes en terme de frais courants :

  • • Est-ce que je vais voir fréquemment mon médecin ?
  • • Pratique-t-il en secteur 1 ou 2 ? Et à quel tarif ? ( pratique-t-il le dépassement d’honoraires? )
  • • Est-ce que je suis une personne qui consulte régulièrement un spécialiste ? et combien de fois dans l’année ?
  • • Quels sont mes besoins en pharmacie ?

Augmenter les garanties ou payer de votre poche les dépassements d’honoraires

Vous consultez rarement ? Alors des formules qui remboursent le ticket modérateur sont suffisantes.

consultation medecinEgalement, si vous avez prévu 1 ou 2 visites de contrôle chez un spécialiste pendant l’année, c’est la solution à envisager.

Il est souvent plus judicieux de rester sur une couverture de “base”, c’est à dire un remboursement à 100 %.

En effet.

Le fait d’augmenter de formule (et donc les cotisations)  pour vous faire rembourser 1 ou 2 dépassement d’honoraires par la complémentaire santé ne sera pas avantageux financièrement.

En d’autres termes, il est souvent préférable de payer de votre poche le dépassement pour quelques visites dans l’année, que d’être remboursé intégralement avec une formule plus onéreuse.

Vous pouvez utiliser notre comparateur gratuit pour évaluer vos futures économies.

Vous souhaitez une meilleure prise en charge de vos consultations ?

Et si mon état de santé évolue ?

Changer de mutuelle santé en étant senior est très accessible.

Mais si vos besoins de santé évoluent en cours d’année, il faudra attendre la date d’échéance de votre contrat pour pouvoir résilier.

Vous pouvez souscrire auprès de nombreux partenaires sans limite d’âge et sans questionnaire médical.

Une autre solution, c’est augmenter de formules et conserver votre assureur.

Garantie pour soins courants et consultations

Les formules avec dépassements d’honoraires

Vous êtes en bonne santé et vous êtes prévoyant.

Ou si vous êtes dans ces cas :

  • • consultations fréquentes
  • • praticiens qui vous facturent du dépassement

Une complémentaire senior prévoyant les dépassements d’honoraires sera donc préférable.

Une mutuelle senior peut aller jusqu’à 300 % de la Base de Remboursement (BR).

Praticien Optam et non Optam

Un point qui peut avoir son importance.

Les médecins adhérents aux dispositifs de l’Optam et de l’Optam-co (anciennement contrat d’accès aux soins ) s’engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de la BR pour leurs dépassements d’honoraires ( contrat de santé à 200 % BR).

Pour résumer brièvement l’Optam. Il s’agit d’un dispositif mis en place par l’Assurance Maladie pour encadrer les éventuels dépassements. Fin 2017, on comptait plus 15 000 médecins signataires.

Et pour les praticiens non signataires de l’Optam, les mutuelles santés senior limitent leurs remboursements à 200 % de la BR.

medicaments

Remboursement de pharmacies

Le contrat responsable oblige les assureurs à prendre en charge le ticket modérateur des médicaments remboursés à 65 %.

En pratique.

La partie prise en charge par la sécurité sociale permet l’intervention de la complémentaire.

Une bonne mutuelle rembourse généralement les médicaments à 15 %,  30 % et 65 %. (Il est tout de même recommandé de le vérifier si vous comparez.)

Pensez à vérifier les médicaments à 15 et 30 % car les organismes complémentaires n’ont aucune obligation.

Concernant les médicaments non remboursés (auto-médication), certains assureurs proposent des forfaits bien être ou médecine douce pour vous aider.

Et pour les semelles orthopédiques, bas de contention etc…

Ces équipements à la pharmacie nécessitent une prescription du médecin traitant.

Le remboursement par la sécurité sociale entraîne le remboursement du ticket modérateur par les mutuelles. Voir davantage si le contrat prévoit du dépassement.

chaise de dentiste

2 : Déterminer vos besoins en dentaire

Ce poste de santé est le plus complexe pour le retraité et choisir parmi les 400 mutuelles santés et leurs garanties n’est pas choses simples.

Différencier les soins conservateurs et les prothèses

Dans cette catégorie, il faut dissocier les soins courants appelés conservateurs (visites, détartrages, traitements de carie, dévitalisations et extractions de dents) et la prise en charge des prothèses (couronnes, inlay, bridges, implants et appareillages).

Et dans les prothèses dentaires, certaines sont remboursées par la sécu et d’autres ne sont pas prises en charge.

Soins conservateurs, caries, détartrage, une formule basique suffit

  • • Quels sont mes besoins ? S’agit-il de soins conservateurs ou ai-je un besoin en prothèses dentaires ?

Pour les actes courants, une formule basique à 100 % BR couvrant le ticket modérateur est suffisante.

classement dentaireEt pour quelle raison ?

Tout simplement il n’y a pas de dépassements d’honoraires pour les soins conservateurs sauf pour ces cas suivants :

  • – Exigence particulière de votre part. Exemple : une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet du dentiste
  • – Chirurgien-dentiste disposant d’un droit permanent à dépassement (DP)
  • – Médecin stomatologue de secteur 2 (secteur à honoraires libres).

Vous recherchez une bonne mutuelle dentaire ?

Pour les prothèses dentaires… les prix sont fixés librement

DentisteFinalement choisir une bonne mutuelle dentaire revient à choisir des garanties solides pour les prothèses dentaires.

Importance d’une meilleure mutuelle

Car si vous envisagez de poser des prothèses, il vaut mieux être bien équipé. 38% des personnes âgées refusent de se soigner les dents à cause de leurs garanties. (Etude Le Parisien).

Pourquoi ?

Parce que les meilleures mutuelles peuvent être coûteuses… (Faites appel à un courtier pour vous aider. Comparez régulièrement. )

Et aussi parce que le chirurgien-dentiste fixe librement le tarif des prothèses dentaires.

Prix d’une couronne

Il peut aller jusqu’à 1500 euros alors la CPAM rembourse 75,25 euros…

Pire encore, les implants ne sont pas indemnisés par la sécurité sociale.

.Base de remboursementTaux de remboursementMontant remboursé par la sécurité sociale
Couronne dentaire107,50 €70 %75,25 €
Inlay core122,55 €70 %85,78 €
Inlay core à clavette144,05 €70 %100,83 €
Bridge279,50 €70 %195,65 €

Prothèses remboursées par la sécu et prothèses hors nomenclature

Voici donc la situation.

Il existe deux catégories de prothèses dentaires :

  • • Celles qui sont prises en charge par la sécurité sociale (couronnes, inlay, bridges)
  • • Et les prothèses (implants) non prises en charges.

Les meilleures mutuelles prévoient jusqu’à 500 % de la BR pour les prothèses remboursées par l’Assurance Maladie.

Pour ce qui concernent les prothèses non remboursées hors nomenclatures sécurité sociale, les complémentaires santés ont mis en place des forfaits spécifiques.

Ces forfaits sont souvent plafonnés et limités par année. Ils peuvent atteindre jusqu’à 700 €uros.

PartenaireProthèses remboursées par la sécuForfait dentaire actes hors nomenclatures
April400 % BRSS400 €uros
Repam450 % BRSS250 €uros
Groupe Ami 3F500 % BRSS700 €uros

Délais d’attente

A prendre absolument en compte si vous avez besoin de soins immédiat.

Vous pourrez y être confronté auprès de certains assureurs mais pas dans la majorité des cas.

Nos conseillers par téléphone vous aideront à trouver une bonne mutuelle santé dentaire, sans délai d’attente.

Si besoin en prothèses dentaires, faites la distinction entre les prothèses prises en charges par la sécu ( couronnes, inlay-core, bridge et appareils dentaires notamment ) et les prothèses non prises en charges par la sécu (implants et orthodontie adulte notamment).

 

Les premières sont remboursées en % de la base de remboursement (BR) par les mutuelles. Et une couverture sous forme de forfait pour les secondes.

Paires-de-lunettes

3 : Les garanties en Optique

Les verres et la monture sont très peu remboursés par votre organisme de base.  Vous aurez besoin de vous pencher sur ce que va vous restituer votre mutuelle en optique.

Couverture quasi-inexistante par la CPAM

“La monture et les verres sont remboursés à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 2,84 euros pour la monture et 2,29 euros pour les verres.”

Si vous avez besoin de lunettes à la retraite, inutile de vous préciser que vous ne pouvez pas compter sur votre caisse d’Assurance Maladie pour prendre en charge une grande partie de votre dépense.

Notion de contrats responsables

A compter du 1er janvier 2018, tous les contrats de santé doivent être responsables.

Et pour vos remboursements, votre assureur doit alors respecter un certain nombre d’obligation et d’interdiction.

Dont celle-ci.

Vous pouvez changer vos lunettes une fois tous les 2 ans pour que la mutuelle senior rembourse vos frais (sauf pour les moins de 18 ans ou en cas d’évolution de votre vue).

Et ce n’est pas tout.

contrat responsable optique

La prise en charge des verres avec un plafonnement

Les contrats responsables prévoient des limites, des plafonds et des seuils :

  • – Jusqu’à 150 euros pour une monture ;
  • – Avec un minimum de 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer ;
  • – Un minimum à 200 euros et au maximum à 750/850 euros par équipement à verres complexes et/ou très complexes ;
  • – Et un minimum à 200 euros et au maximum à 750/850 euros par équipement à verres complexes et/ou très complexes ;
Exemple de garantie optique

Choix du meilleur forfait

Comparer des mutuelles seniors et retraitesVous pouvez séléctionner le meilleur forfait avec notre comparateur, et déterminer quelle mutuelle senior choisir pour vos lunettes.

Le fait que les contrats soient devenus responsables vous permet d’y voir plus clair…

Retenez bien à l’esprit que pour la monture, la mutuelle senior vous remboursera au maximum 150 euros.

Concernant les verres, certaines assurances santés proposent des prises en charges intégrales… des offres alléchantes souvent auprès d’un réseau de partenaires.

PartenaireForfait verres très complexes + montureForfait lentillesChirurgie réfractive
Alptis650 €uros200 €uros300 €uros
Solly azar500 €uros175 €uros400 €uros
April550 €uros250 €uros250 €uros
Groupe Ami 3F700 €uros450 €uros400 €uros

Le contrat responsable impose des plafonnements et des limites aux garanties (sauf cas particuliers) :

  • – Changement de lunettes tous les 2 ans
  • – Monture jusqu’à 150 €uros
  • – Plafonds pour les verres en fonction de la correction

Les réseaux de soins des mutuelles

Un point qui pourrait vous faire baisser la facture.

Les opticiens partenaires.

Vous possédez évidemment le droit de choisir votre opticien. Mais les compagnies d’assurance vous proposent des opticiens partenaires afin de bénéficier de prix avantageux.

Des réseaux comme Santéclair et Carte blanche proposés par nombreux partenaires, sont présents sur toute la France.

Découvrez les meilleurs forfaits en optique

4 : Les besoins en hospitalisation

Plus vous avancez en âge, plus le poste hospitalisation est d’une grande importance.

chirurgiens

Dépassements d’honoraires des praticiens

En cas d’intervention chirurgicale, il y a de forte probabilité que le praticien de santé vous demande des dépassements d’honoraires.

Cela peut dépendre de la région où vous subissez cette opération médicale mais en l’occurrence une moyenne nationale précise que le montant facturé au patient correspond à 2 fois le tarif de référence de la sécurité sociale.

Bien entendu, il s’agit d’une moyenne.

Le dépassement n’est pas le même pour une opération de la cataracte ( 180% de moyenne) ou pour une extraction des varices ( 235 % de moyenne).

Mais c’est un bon indicateur pour choisir une bonne mutuelle en cas de chirurgie.

200 % BR pour une bonne mutuelle

Comment utiliser cette moyenne ?

Une mutuelle senior en hospitalisation avec une formule à 200 % pour les honoraires chirurgicaux peut déjà vous éviter toute surprise.

Si votre budget vous le permet, choisissez une couverture minimum à hauteur de deux fois le tarif de la sécu pour vous assurer une prise en charge en cas de “coup dur”.

Optam et non-Optam

Comme les garanties des frais courants, les complémentaires limitent leurs remboursements pour les praticiens non signataires à l’Optam.

PartenaireFrais de séjour milieu conventionnéHonoraires praticien adhérent à l’OPTAMForfait chambres particulières
RepamFrais réel450 %160 €uros/jour
Solly azarFrais réel350 %90 €uros/jour
AlptisFrais réel300 %70 €uros/jour
Groupe Ami 3FFrais réel500 %110 €uros/jour

Une bonne couverture pour vos frais à l'hôpital ?

Frais de séjour en milieu conventionné et non conventionné

chirurgienCes frais liés aux personnels soignants, aux examens, aux repas, à l’hébergement… ne sont pas remboursés de la même façon pour un établissement médical privé et public.

Pour vos frais de séjour en milieu conventionné, aucune inquiétude.

L’assurance vous rembourse l’intégralité des dépenses.

Pour ce qui concernent les frais en milieu non conventionné, les couvertures sont très disparates. La prise en charge peut aller de 100 % du tarif de référence jusqu’à 300 %.

Exemple-garantie-frais-de-sejour

Forfait journalier

Le forfait journalier ou forfait hospitalier qui correspond au frais lié à votre hébergement est couvert intégralement par la réforme des contrats responsables (Frais réel).

Remboursement chambre particulière

La chambre particulière : une garantie de confort

Le prix des chambres peut être pris en charge en partie ou en totalité par les mutuelles sous forme de forfait.

Une couverture est possible également pour les frais de journaux ou de tv.

Femme agée souriant

Garanties annexes

Fini les forfaits maternité, place désormais à des services à la personne comme l’aide ménagère quand vous vous faites hospitaliser. Mais d’autres garanties méritent d’être citées pour faire la comparaison d’une bonne mutuelle senior.

Médecine douce ou médecine nouvelle : 

classement complémentaire medecine douceDe plus en plus courant dans les contrats, les remboursements s’effectuent sous forme de forfaits.

Assez limité, il s’agit d’une nouvelle garantie qui vous aidera à régler la facture. Voici quelques exemples de prises en charge :

PartenaireForfaitLimitation
April50 €uros par séance5 par an
Apiva Groupe Macif30 €uros par séance7 par an
Henner90% FR dans la limite de 50 €uros3 par an

Appareillage auditif

Retenez que le prix moyen d’un appareil auditif est de 1500 euros.

Sur cette somme, vous serez couvert par l’Assurance Maladie à hauteur de 119,82 euros.

Il existe des garanties sous forme de forfait et sous forme de pourcentage pour les personnes à la retraite.

PartenaireProthèse auditive (par oreille)Remboursement mutuelle et sécu par appareil auditifEntretien de l’appareillage
Alptis300 %599,10 €urosOptionnel
Solly azar300 %599,10 €uros300%
April100 % + 1200 €uros1400 €uros.

 Cure thermale

Garantie très demandée à l’âge de la retraite.

Si les conditions de prises en charge sont réunies, la mutuelle santé indemnisera le ticket modérateur.

Et elle propose en général des garanties sous forme de forfaits annuels en euros pour les frais de transports et d’hébergement.

PartenaireHonoraires praticien OptamForfait Hebergement et transport
Alptis220 %200 €uros/an
Solly azar225 %200 €uros/an
April100 %300 €uros/an
Repam100 %400 €uros/an

Terminer votre comparaison par ces garanties annexes :

  • – Cures thermales : Forfaits pour les frais de transports et d’hébergement
  • – Médecines douces : De plus en plus courant de trouver des petits forfaits “bien-être”
  • – Appareils auditifs :  Sous forme de forfait et % et jusqu’à jusqu’à 1400 €uros par appareil

Services d’assistances d’une bonne mutuelle

Personne agée en assistanceEn cas d’hospitalisation, vous devez bénéficier d’une assistance.

Les services d’assistance sont fondamentaux pour les personnes qui arrivent à un certain âge.

Grâce à un simple appel téléphonique, vous pouvez faire garder vos animaux de compagnie ou financer la visite d’un proche; à votre retour à votre domicile, vous pouvez bénéficier d’une aide ménagère et/ou du portage de repas et de médicaments. Ne négligez pas ce point dans le choix d’une mutuelle senior. Un bon contrat fait souvent la différence sur ses services d’assistance.

Capital décès par accident 

Le prix moyen des obsèques en 2017 s’est élevé à 3350 euros en France.

Il s’agit d’un véritable “plus” s’il est inclus dans votre contrat de santé senior.

Liste à vérifier

6. Points à vérifier avant de choisir une complémentaire

1. Le tiers payant

Service indispensable pour vos remboursements. Ce dispositif vous permet d’être dispensé d’avances de frais en cas de soins de santé. Pour en savoir plus.

2. La télétransmission

Carte vitale pour le tiers payantEn bénéficier vous permet de ne plus vous soucier à envoyer les décomptes papier de l’Assurance Maladie à la mutuelle. Permet un gain de temps pour vos remboursements. Pour en savoir plus.

3. Les délais d’attente

Afin d’éviter les abus, certaines compagnies limitent le remboursement des soins (souvent les plus coûteux).

Homme en stopConcrètement vous ne pourrez pas prétendre à certaines garanties pendant une certaine durée.

De moins en moins courant cependant.

Selon notre expérience, les contrats qui prévoient des délais d’attente (appelé également délai de carence) portent sur les garanties dentaires, l’hospitalisation et l’optique. Les délais sont fixés contractuellement et peuvent varier entre 1 à 3 mois au minimum.

4. Le questionnaire de santé

Le but de l’assureur est de sélectionner les risques et ainsi proposer un tarif ajusté. Cette pratique reste néanmoins de moins en moins courante et concerne les contrats haut de gamme ou les personnes d’un certain âge.

Notre conseil est simple : fuyez !

5. Le contrat responsable

Contrat responsable et solidaireLes assurances qui proposent des contrats responsables doivent respecter un cahier des charge issu des autorités publics.

  • • Les remboursements sont plafonnés pour les dépassement d’honoraires de médecins non adhérents à l’Optam.
  • • La prise en charge de l’optique est encadrée .
  • • Le forfait journalier hospitalier pris en charge intégralement
  • • Le ticket modérateur est remboursé totalement

6. Les réseaux de soins

logo santéclairSi vous vous tournez vers ces praticiens qui appartiennent au réseau de votre assureur, vous pourrez bénéficier de prix plus avantageux.

Ces professionnels de santé ont été agréés par les compagnies d’assurances et doivent respecter des bonnes pratiques et des tarifs maîtrisés.

7. Garantie viagère

Une mutuelle senior peut vous garantir en couverture viagère. En d’autres termes, vous bénéficiez des garanties à vie sans interruption.

L’assureur ne peut vous résilier du fait de votre consommation des frais de santé.

Car vous l’ignorez peut être, un assureur peut mettre fin à votre contrat en respectant les délais de préavis pour cause de remboursements trop importants et/ou de cotisations ne couvrant pas la totalité des remboursements effectués.

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