Calcul Remboursement Mutuelle | Comment ca marche ?
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Calcul remboursement mutuelle

Pour profiter pleinement de notre comparateur mutuelle senior, voici quelques notions pour calculer vos futurs remboursements. Découvrez le simulateur de base de remboursement pour évaluer le tarif de référence de la sécurité sociale. Mais aussi des exemples de prises en charge.

Comprendre les remboursements mutuelles

Remboursement mutuelle à 100 , 150 ou 200 % BR ?

Pour comprendre les remboursements et choisir une bonne mutuelle, il est important d’assimiler la notion de base de remboursement (BR) ou tarif de convention. Il s’agit d’une base de tarif fixée par la sécurité sociale pour chaque acte de soins et qui va déterminer le montant de la prise en charge.

Exemple pour un médecin généraliste de secteur 1 conventionné : la base de remboursement (BR) = 25 €. Sur cette somme, la CPAM rembourse 70 %. Et la complémentaire prend en charge les 30 % restant (ticket modérateur).

Calculer la base de remboursement

Choisir l'acte pour connaitre la BR et le reste à charge

Ces valeurs sont données à titre purement indicatif et n'engagent pas la responsabilité de Coutiersantesenior.fr

participation forfaitaire de 1 euro

participation forfaitaire de 1 euro

Base de remboursement (BRSS) : 25 

REGIME GENERAL : 16.50

RESTE A CHARGE : 8.50

Base de remboursement (BRSS) : 23 

REGIME GENERAL : 15.10

RESTE A CHARGE : 7.90

Base de remboursement (BRSS) : 46 

REGIME GENERAL : 31.20 

RESTE A CHARGE : 14.80 

Base de remboursement (BRSS) : 39 

REGIME GENERAL : 26.30 

RESTE A CHARGE : 12.70 

Base de remboursement (BRSS) : 30 

REGIME GENERAL : 20 

RESTE A CHARGE : 10 

Base de remboursement (BRSS) : 23 

REGIME GENERAL : 15.10 

RESTE A CHARGE : 7.90 

Base de remboursement (BRSS) : 30 

REGIME GENERAL : 20 €

RESTE A CHARGE : 10 €

Base de remboursement (BRSS) : 51 

REGIME GENERAL : 34.70 €

RESTE A CHARGE : 16.30 €

Base de remboursement (BRSS) :  23 

REGIME GENERAL : 15.10 €

RESTE A CHARGE : 7.90 €

Base de remboursement (BRSS) :  46.10 

REGIME GENERAL : 31.60 €

RESTE A CHARGE : 15.01 €

Base de remboursement (BRSS) :  64.50 

REGIME GENERAL : 45.15 €

RESTE A CHARGE : 19.35 €

Base de remboursement (BRSS) :  182.50 

REGIME GENERAL : 127.75 €

RESTE A CHARGE : 54.75 €

Base de remboursement (BRSS) :  279.50 

REGIME GENERAL : 195.65 €

RESTE A CHARGE : 83.85 €

Base de remboursement (BRSS) :  107.50 

REGIME GENERAL : 75.25 €

RESTE A CHARGE : 32.25 €

Base de remboursement (BRSS) :  28.92 

REGIME GENERAL : 20.24 €

RESTE A CHARGE : 8.68 €

Base de remboursement (BRSS) :  33.74 

REGIME GENERAL : 23.62 €

RESTE A CHARGE : 10.12 €

Base de remboursement (BRSS) :  81.94 

REGIME GENERAL : 57.36 €

RESTE A CHARGE : 24.58 €

Base de remboursement (BRSS) :  48.20 

REGIME GENERAL : 33.74 €

RESTE A CHARGE : 14.46 €

Base de remboursement (BRSS) :  33.44 

REGIME GENERAL : 23.41 €

RESTE A CHARGE : 10.03 €

Base de remboursement (BRSS) :  122.50 

REGIME GENERAL : 85.75 €

RESTE A CHARGE : 36.75 €

Base de remboursement (BRSS) :  28.92 

REGIME GENERAL : 20.24 €

RESTE A CHARGE : 8.68 €

Base de remboursement (BRSS) :  40.97 

REGIME GENERAL : 28.68 €

RESTE A CHARGE : 12.29 €

Base de remboursement (BRSS) :  2.84 

REGIME GENERAL: 1.70 €

RESTE A CHARGE : 1.14 €

Base de remboursement (BRSS) :  7.32 

REGIME GENERAL : 4.39 €

RESTE A CHARGE : 2.93 €

Base de remboursement (BRSS) :  10.37 

REGIME GENERAL : 6.22 €

RESTE A CHARGE : 4.15 €

Base de remboursement (BRSS) :  10.82 

REGIME GENERAL : 6.49 €

RESTE A CHARGE : 4.33 €

Base de remboursement (BRSS) :  24.54 

REGIME GENERAL : 14.72 €

RESTE A CHARGE : 9.82 €

Base de remboursement (BRSS) :  3.66 

REGIME GENERAL : 2.20 €

RESTE A CHARGE : 1.46 €

Base de remboursement (BRSS) :  6.86 

REGIME GENERAL : 4.12 €

RESTE A CHARGE : 2.74 €

Base de remboursement (BRSS) :  6.25 

REGIME GENERAL : 3.75 €

RESTE A CHARGE : 2.50 €

Base de remboursement (BRSS) :  9.45 

REGIME GENERAL :  5.67 €

RESTE A CHARGE : 3.78 €

Base de remboursement (BRSS) :  2.29 

REGIME GENERAL :  1.37 €

RESTE A CHARGE : 0.92 €

Base de remboursement (BRSS) :  4.12 

REGIME GENERAL :  2.47 €

RESTE A CHARGE : 1.65 €

Base de remboursement (BRSS) :  4.12 

Remboursement régime général :  2.47 €

RESTE A CHARGE : 1.65 €

Base de remboursement (BRSS) :  7.62 

REGIME GENERAL :  4.57 €

RESTE A CHARGE : 3.05 €

Base de remboursement (BRSS) :  5.32 

REGIME GENERAL :  3.19 €

RESTE A CHARGE : 2.13 €

Base de remboursement (BRSS) :  4.91 

Remboursement régime général :  2.95 €

RESTE A CHARGE : 1.96 €

Base de remboursement (BRSS) :  9.17 

REGIME GENERAL :  5.50 €

RESTE A CHARGE : 3.67 €

Base de remboursement (BRSS) :  4.52 

REGIME GENERAL :  2.71 €

RESTE A CHARGE : 1.81 €

Base de remboursement (BRSS) :  199.71 

REGIME GENERAL :  119.83 €

RESTE A CHARGE : 79.88 €

Base de remboursement (BRSS) :  10.63 

REGIME GENERAL :  6.38 €

RESTE A CHARGE : 4.25 €

Base de remboursement (BRSS) :  47.73 

REGIME GENERAL :  32.41 €

RESTE A CHARGE : 15.32 €

Base de remboursement (BRSS) :  25 

REGIME GENERAL :  16.50 €

RESTE A CHARGE : 8.5 €

Base de remboursement (BRSS) :  23 

REGIME GENERAL :  15.10 €

RESTE A CHARGE : 7.90 €

Base de remboursement (BRSS) :  41.70 

REGIME GENERAL :  28.19 €

RESTE A CHARGE : 13.51 €

Base de remboursement (BRSS) :  39 

REGIME GENERAL :  26.30 €

RESTE A CHARGE : 12.70 €

En fonction du secteur, un professionnel de santé a la possibilité de suivre ou non le tarif de convention. Dans le cas d’un médecin non conventionné, celui-ci peut alors pratiquer des tarifs qui vont au-delà de la base sécu prévue. On parlera de dépassements d’honoraires.

Concrètement.

C’est la base de remboursement de l’acte de santé qui détermine le montant de prise en charge sécu et mutuelle. Elle sert de base de calcul pour définir le taux de remboursement de la sécurité sociale et des complémentaires.

Le calcul s’effectue de cette façon :

Base de remboursement x pourcentage de la garantie = Remboursement (sécu + mutuelle)

Exemples de remboursements pour une consultation

Garantie Base de remboursementPart sécu rembourséePart mutuelle rembourséePrise en charge maximum
100 %25 €uros16,50 €uros (moins la participation forfaire d'un €)7,50 €uros25 €uros
150 %25 €uros16,50 €uros (moins la participation forfaire d'un €)21 €uros37,50 €uros
200 %25 €uros16,50 €uros (moins la participation forfaire d'un €)33,50 €uros50 €uros
300 %25 €uros16,50 €uros (moins la participation forfaire d'un €)58,50 €uros75 €uros

Exemples de remboursements pour une couronne dentaire

Garantie Base de remboursementPart sécu rembourséePart mutuelle rembourséePrise en charge maximum
100 %107.50 €uros75,25 €uros32.25 €uros107,50 €uros
150 %107.50 €uros75,25 €uros86 €uros161.25 €uros
200 %107.50 €uros75,25 €uros139,75 €uros215 €uros
300 %107.50 €uros75,25 €uros247,50 €uros322,50 €uros

Exemples de remboursements pour une prothèse auditive

Garantie Base de remboursementPart sécu rembourséePart mutuelle rembourséePrise en charge maximum
100 %199.71 €uros119.8279.88 €uros199.71 €uros
150 %199.71 €uros119.82 €uros179.74 €uros299.56 €uros
200 %199.71 €uros119.82 €uros199.60 €uros399.42 €uros
300 %199.71 €uros119.82 €uros479.31 €uros599.13 €uros

Depuis le 1er janvier 2018, toutes les complémentaires doivent être responsables. L’assureur est alors obligé de respecter un certain nombre d’obligation dont celle de prendre en charge le ticket modérateur.

Un contrat qui garantit 100 % de la BR ne signifie pas une prise en charge totale du montant de vos frais médicaux.

100 % signifie un remboursement à hauteur maximum du tarif référence de la sécurité sociale (base de remboursement (BR).

Certains actes ne possèdent pas de base de remboursement

La complémentaire peut toutefois indemniser certains actes non pris en charge par la sécu sous forme de forfait. C’est le cas des implants dentaires ou de la médecine douce.

Nous pouvons également citer :

  • • Lentilles de contact non remboursées
  • • Orthodontie non remboursée
  • • Visite psychologue
  • • Vaccin pour la grippe
  • • Acupuncteur
  • • Chirurgie réfractive
  • • Ostéopathie
  • • …

Vous devez alors envoyer à l’assurance, les factures acquittées et/ou les prescriptions médicales.

Femme-médecin

Où trouver ces informations ?

A la souscription, l’ assureur vous remet le contrat et un tableau des garanties.

Tableau des garanties AlptisIl détermine les garanties. (ici mutuelle alptis)

Certaines informations peuvent également apparaître sur votre carte de mutuelle. Cependant elle ne permet pas d’obtenir toutes les informations nécessaires ( % exacte, montants…).

En cas de perte, demandez-le à votre assureur.

Informations sur la carte de tiers payant

A ne pas confondre avec la carte vitale qui est délivré par l’assurance maladie. La carte de tiers payant est remis par votre assureur tous les ans. Elle permet d’être dispensé d’avances de frais lorsque vous la présentez à un professionnel de santé (pharmacie, hôpital…).

Vous retrouverez souvent les mêmes informations.

  • • coordonnées de votre assureur
  • • Bénéficiaires de la complémentaire (nom, prénom, date de naissance, numéro de sécu)
  • • numéro d’adhérent
  • • Date de validité
  • • le niveau de remboursement

Les complémentaires santé regroupent les dépenses de santé par poste médical :  hospitalisation, dentaire, lunette, pharmacie…

Notez : aujourd’hui nombreuses compagnies indiquent 100% pour un poste alors qu’en réalité le tableau des garanties précise une couverture plus élevée.

Comprendre les remboursements en vidéo

Les autres types de remboursements

Le remboursement indiqué sur votre contrat tient compte du cumul Sécurité Sociale et complémentaire. C’est le cas de la majorité des contrats du marché. Mais il peut en exister d’autres.

Les remboursements en fonction d’un pourcentage

  • • En % de la Base de Remboursement (en complément de l’Assurance Maladie)

Exemple.

classement dentaireLe contrat souscrit prévoit une garantie de 300 % de la BR en complément de la sécu pour une prothèse dentaire.

    • – BR : 107,50 euros
    • – Mutuelle : 107,50 euros X 300 % = 322,50 euros
    • – Sécu : 107,50 euros X 70 % = 75,25 euros
    • – Sécu + mutuelle = 397,75 euros
  • • En pourcentage du remboursement de l’Assurance Maladie

Exemple avec le même acte et une garantie en % du remboursement sécu.

Le décompte sera :

  • – BR : 107,50 euros
  • – Sécu : 107,50 euros X 70% = 75,25 euros
  • – Mutuelle : 75,25 euros X 300% = 225,75 euros
  • – Sécu + mutuelle = 301 euros

Attention certaines formules peuvent être en complément ou en déduction de la sécu. Dans cet exemple, la complémentaire vient en complément du remboursement sécu.

Les remboursements forfaitaires

calcul pour le remboursement mutuelleLe contrat prévoit une somme d’argent maximum par année d’assurance. Cela concerne les actes hors nomenclature qui ne sont pas ou très peu remboursés.

Exemples : remboursement optique, implants, médecines douces…

  • • Remboursement en pourcentage + un forfait annuel

Cette formule prévoit un cumul des remboursements en pourcentage et d’une somme allouée.

  • • Exprimé en fonction du plafond de la Sécurité Sociale

Généralement utilisé pour les mutuelles d’entreprises.

La prise en charge tient compte du pourcentage du plafond Sécu (PMSS). (Quel est le montant du PMSS 2018 ? )

Comment calculer le remboursement d’une mutuelle
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