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Comment calculer un remboursement mutuelle ?

Comprendre les remboursements mutuelles

Savoir déchiffrer et calculer un remboursement d’un contrat de santé sont des exercices indispensables si vous souhaitez faire un bon comparatif de mutuelle senior.

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Que signifie 100 % BR, 150 % ou 200 % BR ?

Pour comprendre les remboursements de votre mutuelle, il faut dans un premier temps comprendre la notion de base de remboursement (BR). C’est une base de tarif fixée par la sécurité sociale pour chaque acte de soins qui va ainsi déterminé le montant de la prise en charge.

Exemple pour un médecin généraliste de secteur 1 conventionné : la base de remboursement (BR) = 25 €

Les remboursements de la mutuelle sont calculés en fonction du montant de la BR.

Les pourcentages sur votre tableau de garanties vous indiquent le montant maximum que votre mutuelle peut vous rembourser. Calculer un remboursement s’effectue de cette façon :

Base de remboursement X pourcentage de la garantie = Remboursement (sécu + mutuelle)

Prenons l’exemple d’une couronne dentaire céramo-métallique chez un dentiste. La base de remboursement pour un tel acte est de 107,50 euros. Il vous suffit de multiplier le pourcentage indiqué sur votre tableau de garantie pour connaitre le montant maximum remboursé.

100 % c’est …

Le pourcentage tient compte de la partie remboursé par votre régime de base. Soit 70 % part sécu pour un médecin généraliste. Les 30 % restant constitue le ticket modérateur.

A noter : depuis le 1er janvier 2018, toutes les complémentaires doivent être responsables. C’est à dire que votre mutuelle doit obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur. En comprenant cela, si vous être amené à faire un comparatif, vous pouvez choisir les garanties et vous concentrer davantage sur les couvertures qui nécessitent des pourcentages élevés pour une meilleure prise en charge. Un bon exemple : A quoi bon prendre des formules à 200% 300% pour les soins courants dentaires car il n’y a pas dépassement d’honoraires.

Chaque acte possède sa base de tarif. Le tarif conventionnel pour une couronne dentaire céramo-métallique est de 107,50€. Pour un inlay de 122,55 €. Pour un médecin spécialiste : il est de 28 €…

Pharmacie : Remboursement médicaments

Quelques particularités :

  • – pour vos médicaments : le remboursement mutuelle + secu tient compte du tarif de référence. Si vous choisissez à la pharmacie un médicament de marque, vous serez remboursé sur la base du tarif d’un médicament générique.
  • – certains actes ne possèdent pas de BR : La règle est celle-ci : Pas de remboursement si il n’y a pas de prise en charge du régime de base. Toutefois, les mutuelles peuvent vous rembourser certains actes non prises en charge par la sécu. C’est le cas des implants dentaires ou de la médecine douce qui sont couverts par des forfaits .

Ne pas faire cette confusion : Un contrat qui garantie 100 % de la BR ne signifie pas une prise en charge totale du montant de vos frais de santé. 100 % signifie un remboursement à hauteur maximum du tarif référence de la sécurité sociale (base de remboursement (BR)).

Et à ce titre, soulignons les garanties en frais réel qui elles prennent en charge la totalité de vos dépenses. Cela concerne que peu de garanties à savoir les frais d’hospitalisation en milieu conventionné et le forfait journalier.

Prises en charge des dépassements d’honoraires

Chaque professionnel de santé a la possibilité de suivre ou non en fonction de son secteur le tarif imposé par la sécu et les conventions médicales.

Pour toutes les garanties avec des pourcentages supérieurs à 100 %, il y a une participation de la mutuelle en cas de dépassement.

Remboursement des soins courants

Pour les médecins adhérents à l’Optam

La couverture d’un contrat de santé peut être différente suivant que les praticiens soient adhérents de l’Optam ou non. En étant signataire de ces options tarifaires, le professionnel de santé s’engage à respecter des tarifs dans la limite de 2 fois la base de remboursement. Dans ce cas, la prise en charge des complémentaires peut être libre.

Pour un médecin non signataire, les mutuelles limitent les remboursements à 2 fois maximum de la base sécu pour les meilleures formules. Soit 200 %.

Consultation chez un praticien généraliste (base Sécu de 25 euros)

Exemple remboursement medecin non conventionné et conventionné

Les types de remboursements par une mutuelle

La majorité des compagnies d’assurances rembourse les frais médicaux en pourcentage de la base de remboursement et propose des couvertures en forfaits pour les actes hors nomenclature.

Le pourcentage indiqué sur votre contrat correspond au taux de remboursement prévu. Il tient compte du cumul Sécurité Sociale et complémentaire santé. C’est le mode de remboursement de la majorité des contrats du marché.

En % de la Base de Remboursement (y compris Assurance Maladie)

Exemple pour calculer un remboursement : pour une couronne céramo-métallique, le contrat souscrit prévoit une garantie de 300 % de la BR y compris le remboursement sécu.

Tableau explicatif pour calculer un remboursement

En % de la Base de Remboursement (en complément de l’Assurance Maladie)

Exemple pour calculer un remboursement : pour une couronne céramo-métallique, le contrat souscrit prévoit une garantie de 300 % de la BR en complément du remboursement sécu.

  • – Base de remboursement pour une couronne céramo-métallique: 107,50 euros
  • – Remboursement mutuelle 107,50 euros X 300 % = 322,50 euros
  • – Remboursement sécu 107,50 euros X 70 % = 75,25 euros
  • – Remboursement maximum sécu + mutuelle = 397,75 euros

En pourcentage du remboursement de l’Assurance Maladie

Exemple pour calculer un remboursement : pour une couronne céramo-métallique, le contrat souscrit prévoit une garantie de 300 % du remboursement sécu.

Le décompte sera :

  • – Base de remboursement pour une couronne céramo-métallique: 107,50 euros
  • – Remboursement sécu 107,50 euros X 70% = 75,25 euros
  • – Remboursement mutuelle 75,25 euros X 300% = 225,75 euros
  • – Remboursement maximum sécu + mutuelle = 301 euros

Attention certaines formules peuvent être en complément ou en déduction de la sécu. Dans cet exemple, la mutuelle vient en complément du remboursement sécu.

Remboursement forfaitaire

Ce mode de remboursement prévoit une prise en charge forfaitaire maximum par année d’assurance. Cela concerne les actes hors nomenclature qui ne sont pas ou très peu remboursés.

Exemples : remboursement optique, remboursement prothèses dentaires, implants

En pourcentage + un forfait annuel

Cette formule prévoit le cumul des remboursements en pourcentage ( % de la Base de Remboursement ou % du remboursement sécu) (y compris ou en complément remboursement sécu) et d’une somme forfaitaire.

Exprimé en fonction du plafond de la Sécurité Sociale

Généralement utilisé pour les mutuelles d’entreprises. Les remboursements correspondent à un pourcentage du plafond Sécu (PMSS). (Quel est le montant du PMSS 2018 ? )

Où trouver ces informations ?

A la souscription d’une complémentaire, votre assureur vous remet le contrat et un tableau des garanties. Il est essentiel de bien le comprendre car il détermine les garanties. Vous trouverez donc tous les remboursements prévus de chaque prestation. Lire un contrat santé revient finalement à lire un tableau de garantie. Plus vous serez en mesure de le comprendre, plus vous vous donnez le choix de comparer efficacement.

Certaines informations peuvent également apparaître sur votre carte de mutuelle. Cependant elle ne permet pas d’obtenir toutes les informations nécessaires (mode de remboursement, montant des forfaits…).

Le mieux est de se référer au tableau des garanties.  En cas de perte, demandez-le à votre assureur.

Comment lire la carte de mutuelle ?

A ne pas confondre avec la carte vitale qui est délivré par l’assurance maladie, la carte de tiers payant vous est remis par votre assureur tous les ans pour bénéficier des remboursements de la mutuelle.

A quoi sert la carte de mutuelle ?

Aussi appelé carte de tiers payant, elle permet d’être dispensé d’avances de frais lorsque vous la présentez à un professionnel de santé. (pharmacie, hôpital…). Vous êtes pris en charge en partie ou en totalité de vos frais de soins, en fonction des garanties souscrites.

Comment profiter du tiers payant ?

Vous devez présenter :

  • • la carte vitale ou son attestation
  • • la carte de tiers payant

Où le tiers payant peut-il être accepté ?

  • • établissements hospitaliers conventionnés
  • • pharmacie
  • • laboratoires d’analyse, radiologue, infirmiers, ambulanciers…
  • • certains chirurgiens-dentistes
  • • certains opticiens

A savoir : certaines mutuelles disposent d’un réseau de soins permettant aux adhérents de bénéficier du tiers payant.

Les informations sur votre carte de tiers payant

D’une compagnie à une autre, la carte de mutuelle peut être différente. Mais le principe reste le même et vous retrouverez souvent les mêmes informations.

  • • coordonnées de votre assureur
  • • Bénéficiaires de la complémentaire (nom, prénom, date de naissance, numéro de sécu)
  • • numéro d’adhérent
  • • Date de validité
  • • le niveau de remboursement

Concernant le niveau de remboursement, les complémentaires santé regroupent les dépenses de santé par poste médical :  hospitalisation, dentaire, optique, soins courants, pharmacie… Un pourcentage permet de connaitre la prise en charge. 100% signifie que le poste de santé sera pris en charge à 100% de la base de remboursement. Notez que le pourcentage indiqué se réfère à un tarif de référence sécurité sociale et il peut exister un delta entre le montant réel des frais et ce tarif (cas des dépassements d’honoraires).

Toutefois, afin de vérifier l’exactitude de vos garanties, nous vous conseillons de vous référer au tableau des garanties reçu à la souscription du contrat de mutuelle santé. Aujourd’hui nombreuses compagnies indiquent 100% pour un poste de remboursement alors qu’en réalité le tableau des garanties précise une couverture plus élevée.

Demande pour se faire rembourser par la mutuelle

Les démarches pour se faire rembourser par la mutuelle

Quels sont les démarches pour se faire rembourser par la mutuelle ? Dans certains cas, la prise en charge ne s’effectue pas automatiquement.

Comment cela fonctionne ?

Dans un premier temps, vous présentez votre carte de tiers payant à votre médecin. Cela permet de :

  • • Transmettre directement par voie informatique les informations et le tarif des soins à l’assurance maladie
  • • Recevoir par courrier un décompte de la sécurité sociale (ou relevé de remboursement) sous huit jours (un mois pour un soin de 200 €uros).

Si vous bénéficiez de la télétransmission noemie, le lien entre la sécurité sociale et la mutuelle se fait automatiquement. Dans le cas contraire, c’est ce document à transmettre pour se faire rembourser par la mutuelle.

La liaison entre la sécu et la mutuelle

• votre mutuelle est liée avec votre caisse CPAM

Grâce au dispositif de télétransmission NOEMIE (sigle de Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), les échanges se font automatiquement entre votre mutuelle et la sécurité sociale. Vous êtes directement remboursé par virement bancaire sous 48 à 72h. Il est indispensable de présenter votre carte vitale au professionnel de santé pour en bénéficier.

• Pas de liaison Télétransmission Noemie

La mutuelle n’est pas reliée à la CPAM par voie informatique. Vous devez alors transmettre par courrier les originaux des décomptes de la sécurité sociale à votre complémentaire.

• Vous n’avez pas présenté votre carte vitale

Le professionnel vous remet une feuille de soins à la fin de la consultation que vous devez envoyer à l’Assurance Maladie. Après réception du décompte de remboursement, vous devrez transmettre ce document à votre mutuelle pour être remboursé.

Concernant les soins non remboursés par la sécu

Votre mutuelle peut prévoir des remboursements qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

Nous pouvons citer :

  • • Lentilles de contact non remboursées
  • • Orthodontie non remboursée
  • • Visite psychologue
  • • Vaccin pour la grippe
  • • Implants dentaires
  • • Chirurgie réfractive
  • • Ostéopathie
  • • Acupuncteur

Vous devez alors envoyer à la mutuelle, les factures acquittées et/ou les prescriptions médicales de tous vos soins.

Où envoyer vos documents ?

A ne pas confondre, la feuille de soins remis par votre médecin est à envoyer à la CPAM de votre domicile.

Et le décompte reçu par la sécurité sociale est à transmettre à votre complémentaire santé. Vous pouvez envoyer ce document par courrier à l’adresse indiquée sur carte mutuelle. Ou vous pouvez désormais, comme avec certaines compagnies, déposer sur votre espace client vos demandes et gagner en temps.