Comprendre un Remboursement CPAM | Prise en charge Sécu
Cabinet de courtier spécialisé

Remboursement CPAM, BR secu... Explications

Que vous soyez retraité ou encore en activité, la Sécurité sociale compétente rembourse une partie de vos dépenses de frais de soins. Et pour déterminer le montant pris en charge, la CPAM tient compte d’un tarif de référence appelé base de remboursement. 

Comprendre les remboursement de la sécurité sociale

Qu’est-ce que la base de remboursement de la secu ?

Tarif de référence

La Sécurité sociale a défini avec les professionnels de santé, un tarif sur chaque acte de soins ou sur chaque acte de santé appelé base de remboursement.

Cette base de calcul sert à définir un taux de remboursement pour la Sécurité sociale et pour les complémentaires santé.

Et en conséquence, définir le montant du remboursement.

Avant 2006, la base de remboursement (BR) est appelée Tarif de Convention ou Tarif d’Autorité.

A noter qu’il existe des actes appelés “hors nomenclature” comme par exemple les implants sur le poste dentaire qui ne possèdent pas de base de remboursement et donc de remboursement de la CPAM.

Mieux comprendre le système de remboursement

Pour connaitre les bases de remboursement de chaque acte, le site de l’Assurance Maladie Améli.fr peut vous aider. En attendant voici un simulateur  :

Choisir l'acte pour connaitre la BR et le reste à charge

Ces valeurs sont données à titre purement indicatif et n'engagent pas la responsabilité de Coutiersantesenior.fr

participation forfaitaire de 1 euro

participation forfaitaire de 1 euro

Base de remboursement (BRSS) : 25 

REGIME GENERAL : 16.50

RESTE A CHARGE : 8.50

Base de remboursement (BRSS) : 23 

REGIME GENERAL : 15.10

RESTE A CHARGE : 7.90

Base de remboursement (BRSS) : 46 

REGIME GENERAL : 31.20 

RESTE A CHARGE : 14.80 

Base de remboursement (BRSS) : 39 

REGIME GENERAL : 26.30 

RESTE A CHARGE : 12.70 

Base de remboursement (BRSS) : 30 

REGIME GENERAL : 20 

RESTE A CHARGE : 10 

Base de remboursement (BRSS) : 23 

REGIME GENERAL : 15.10 

RESTE A CHARGE : 7.90 

Base de remboursement (BRSS) : 30 

REGIME GENERAL : 20 €

RESTE A CHARGE : 10 €

Base de remboursement (BRSS) : 51 

REGIME GENERAL : 34.70 €

RESTE A CHARGE : 16.30 €

Base de remboursement (BRSS) :  23 

REGIME GENERAL : 15.10 €

RESTE A CHARGE : 7.90 €

Base de remboursement (BRSS) :  46.10 

REGIME GENERAL : 31.60 €

RESTE A CHARGE : 15.01 €

Base de remboursement (BRSS) :  64.50 

REGIME GENERAL : 45.15 €

RESTE A CHARGE : 19.35 €

Base de remboursement (BRSS) :  182.50 

REGIME GENERAL : 127.75 €

RESTE A CHARGE : 54.75 €

Base de remboursement (BRSS) :  279.50 

REGIME GENERAL : 195.65 €

RESTE A CHARGE : 83.85 €

Base de remboursement (BRSS) :  107.50 

REGIME GENERAL : 75.25 €

RESTE A CHARGE : 32.25 €

Base de remboursement (BRSS) :  28.92 

REGIME GENERAL : 20.24 €

RESTE A CHARGE : 8.68 €

Base de remboursement (BRSS) :  33.74 

REGIME GENERAL : 23.62 €

RESTE A CHARGE : 10.12 €

Base de remboursement (BRSS) :  81.94 

REGIME GENERAL : 57.36 €

RESTE A CHARGE : 24.58 €

Base de remboursement (BRSS) :  48.20 

REGIME GENERAL : 33.74 €

RESTE A CHARGE : 14.46 €

Base de remboursement (BRSS) :  33.44 

REGIME GENERAL : 23.41 €

RESTE A CHARGE : 10.03 €

Base de remboursement (BRSS) :  122.50 

REGIME GENERAL : 85.75 €

RESTE A CHARGE : 36.75 €

Base de remboursement (BRSS) :  28.92 

REGIME GENERAL : 20.24 €

RESTE A CHARGE : 8.68 €

Base de remboursement (BRSS) :  40.97 

REGIME GENERAL : 28.68 €

RESTE A CHARGE : 12.29 €

Base de remboursement (BRSS) :  2.84 

REGIME GENERAL: 1.70 €

RESTE A CHARGE : 1.14 €

Base de remboursement (BRSS) :  7.32 

REGIME GENERAL : 4.39 €

RESTE A CHARGE : 2.93 €

Base de remboursement (BRSS) :  10.37 

REGIME GENERAL : 6.22 €

RESTE A CHARGE : 4.15 €

Base de remboursement (BRSS) :  10.82 

REGIME GENERAL : 6.49 €

RESTE A CHARGE : 4.33 €

Base de remboursement (BRSS) :  24.54 

REGIME GENERAL : 14.72 €

RESTE A CHARGE : 9.82 €

Base de remboursement (BRSS) :  3.66 

REGIME GENERAL : 2.20 €

RESTE A CHARGE : 1.46 €

Base de remboursement (BRSS) :  6.86 

REGIME GENERAL : 4.12 €

RESTE A CHARGE : 2.74 €

Base de remboursement (BRSS) :  6.25 

REGIME GENERAL : 3.75 €

RESTE A CHARGE : 2.50 €

Base de remboursement (BRSS) :  9.45 

REGIME GENERAL :  5.67 €

RESTE A CHARGE : 3.78 €

Base de remboursement (BRSS) :  2.29 

REGIME GENERAL :  1.37 €

RESTE A CHARGE : 0.92 €

Base de remboursement (BRSS) :  4.12 

REGIME GENERAL :  2.47 €

RESTE A CHARGE : 1.65 €

Base de remboursement (BRSS) :  4.12 

Remboursement régime général :  2.47 €

RESTE A CHARGE : 1.65 €

Base de remboursement (BRSS) :  7.62 

REGIME GENERAL :  4.57 €

RESTE A CHARGE : 3.05 €

Base de remboursement (BRSS) :  5.32 

REGIME GENERAL :  3.19 €

RESTE A CHARGE : 2.13 €

Base de remboursement (BRSS) :  4.91 

Remboursement régime général :  2.95 €

RESTE A CHARGE : 1.96 €

Base de remboursement (BRSS) :  9.17 

REGIME GENERAL :  5.50 €

RESTE A CHARGE : 3.67 €

Base de remboursement (BRSS) :  4.52 

REGIME GENERAL :  2.71 €

RESTE A CHARGE : 1.81 €

Base de remboursement (BRSS) :  199.71 

REGIME GENERAL :  119.83 €

RESTE A CHARGE : 79.88 €

Base de remboursement (BRSS) :  10.63 

REGIME GENERAL :  6.38 €

RESTE A CHARGE : 4.25 €

Base de remboursement (BRSS) :  47.73 

REGIME GENERAL :  32.41 €

RESTE A CHARGE : 15.32 €

Base de remboursement (BRSS) :  25 

REGIME GENERAL :  16.50 €

RESTE A CHARGE : 8.5 €

Base de remboursement (BRSS) :  23 

REGIME GENERAL :  15.10 €

RESTE A CHARGE : 7.90 €

Base de remboursement (BRSS) :  41.70 

REGIME GENERAL :  28.19 €

RESTE A CHARGE : 13.51 €

Base de remboursement (BRSS) :  39 

REGIME GENERAL :  26.30 €

RESTE A CHARGE : 12.70 €

Consultation chez un médecin généraliste:  la BR secu est de 25 €. Le remboursement CPAM est de 70 % soit 17,50 €. En réalité, 16,50 € car il faut soustraire de ce montant la participation forfaitaire de 1 €. Le reste à charge qui correspond au ticket modérateur est de 7,50 €.

Praticien respectant la base de remboursement

Un praticien a la possibilité d’adhérer à la convention médicale (accord entre professionnels de santé et la sécurité sociale). On parle de médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2.

Une consultation chez le médecin de secteur 1 correspond au tarif de la base de remboursement secu (sauf cas particulier). Pour un médecin de secteur 2, les tarifs sont libres.

Ce qu’il reste à charge

 Ticket modérateur

Il correspond à la différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement Sécu.

Le ticket modérateur est pris en charge par votre complémentaire santé.

Si le tableau des garanties du contrat individuel indique un remboursement à 100 % de la BR, le ticket modérateur est remboursé.

Note : un contrat responsable et solidaire oblige l’assureur à prendre en charge les tickets modérateurs (à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % et de l’homéopathie ).

Dans certaines situations ( Affection longue durée notamment), vous serez dispensé du paiement du ticket modérateur. La Sécu prendra en charge à 100 % dans la limite de la base de remboursement.

 La participation forfaitaire d’1 € imputé automatiquement

Participation forfaitaire d'un €uroPour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, examen radiologique et analyse de biologie médicale, le patient doit débourser 1 € de participation forfaitaire. C’est un montant qui reste à la charge de l’assuré. Elle est limitée à 50 € par an et par personne et à 4 € par jour si vous êtes amené à consulter un médecin plusieurs fois dans une journée.

Il existe des cas d’exonération pour les jeunes de moins de 18 ans, pour les femmes enceintes, pour les bénéficiaires de la CMU-C, de l’Aide complémentaire  et de l’Aide médical de l’état.

La participation forfaitaire reste une charge pour l’assuré et ne peut être prise en charge par votre contrat de mutuelle responsable. Elle est imputée automatiquement du montant du remboursement Sécu.

 Les franchises médicales

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • – Médicaments (0,50 € par boîte de médicaments)
  • – Actes paramédicaux (0,50 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour)
  • – Transports sanitaires (2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour)

Toutefois, en cas de prescription de médicaments et d’actes paramédicaux effectuée lors d’une hospitalisation, la franchise ne s’applique pas. Elle ne s’applique pas non plus aux transports d’urgence.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne. Les exonérations sont identiques à celle de la participation forfaitaire d’1 €.

Pharmacie : Remboursement médicaments

Les franchises ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santé et elles sont déduites automatiquement du montant du remboursement.

 Les dépassements d’honoraires

Lorsque vous avez des consultations, certains professionnels de santé n’appliquent pas les tarifs que la Sécurité sociale a déterminé. Ils appliquent des tarifs qui vont au-delà des bases de remboursements définis par la Sécu. On parle de dépassement d’honoraires. Une complémentaire santé qui prévoit un remboursement de 100 % de la BR rembourse uniquement le ticket modérateur et les dépassements resteront à votre charge.

Cas des médecins adhérents à l’Optam : les praticiens signataires du dispositif Optam (anciennement le contrat d’accès aux soins) s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires à 2 fois la base de remboursement sécurité sociale.

 Le forfait de 18 €

Ce forfait hospitalier réclamé au patient lors d’une hospitalisation supérieure à 24 heures dans un hôpital public ou privé n’est pas remboursé par la Sécu. À noter que vous ne payez qu’une seule fois le forfait si vous avez plusieurs actes lourds pour une même hospitalisation. Les personnes prises en charge à 100 % sont exonérées du forfait.

Le forfait de 18 €uros peut être pris en charge par votre complémentaire santé. Découvrez les tarifs en utilisant notre comparateur mutuelle senior.

Conditions de remboursement

Les conditions de remboursement peuvent être différentes en fonction des situations.

Respect du parcours de soins coordonnée

Le médecin traitant coordonne les soins pour le suivi médical et  garantit ainsi une prise en charge optimale. Hors parcours de soins, la prise en charge sera minorée.

Pour une consultation hors parcours de soins, le taux de remboursement s’élève à 30 % de la base de remboursement secu au lieu de 70 % en parcours de soins.

Aides financieres pour mutuelle

L’affection longue durée (ALD) à 100 %

S’agissant d’affections nécessitant un traitement prolongé et coûteux, la Sécurité sociale prend en charge à 100 % des soins. Les frais de soins concernés sont bien entendu en rapport avec l’ALD. C’est le médecin traitant qui établira une demande de prise en charge pour les soins liés à l’ALD par le biais du protocole de soins. En conséquence, le ticket modérateur est supprimé. Toutefois, la prise en charge ne concerne que la base de remboursement et les dépassements d’honoraires restent non pris en charge.

Etre en ALD ne signifie pas être pris en charge à 100% partout.

Seuls les soins liés à l’affection sont pris en charge. Une mutuelle santé qui couvre les autres postes de santé sont nécessaires. Faites un comparatif pour payer au prix juste votre complémentaire santé. Pourquoi payer des dépassements d’honoraires sur votre contrat alors que vous êtes pris en charge à 100% ? Nous avons des solutions, parlez-en à notre conseiller.

Le régime local Alsace Moselle

Les personnes qui y sont affiliées bénéficient de taux de remboursement supérieurs de 20 à 30 % par rapport aux assurés du régime général.

Comprendre le système de remboursement
Rate this post

Comparateur gratuit de mutuelle

Affiche coordonnées