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Guide : Comprendre un remboursement Sécurité sociale

Comprendre les remboursement de la sécurité sociale

Comprendre un remboursement Sécu et en conséquence mieux lire son contrat seront des atouts majeurs pour déterminer et mieux comparer une mutuelle

Vous êtes à la recherche d'une bonne mutuelle pas chère ?

Qu’est-ce que la base de remboursement de la secu ?

Avant de choisir une mutuelle, il est peut être utile de comprendre un remboursement de la caisse d’Assurance maladie. Que vous soyez retraité ou encore en activité, la Sécurité sociale compétente vous rembourse une partie de vos dépenses de frais de soins.

Tarif de référence

La Sécurité sociale a défini avec les professionnels de santé, un tarif sur chaque acte de soins ou sur chaque acte de santé. C’est un tarif de référence que l’on appelle base de remboursement.

Cette base de remboursement sert de base de calcul et va servir à définir un taux de remboursement pour la Sécurité sociale et pour les complémentaires santé.

Et en conséquence, définir le montant du remboursement.

Avant 2006, la base de remboursement (BR) est appelée Tarif de Convention ou Tarif d’Autorité.

A noter qu’il existe des actes appelés “hors nomenclature” comme par exemple les implants sur le poste dentaire qui ne possèdent pas de base de remboursement et donc de remboursement de la CPAM.

Mieux comprendre le système de remboursement

Pour connaitre les bases de remboursement de chaque acte, le site de l’Assurance Maladie Améli.fr vous permettra d’y voir plus clair. Mais voici une petite liste :

Par exemple, pour comprendre un remboursement comme une consultation chez un médecin généraliste:  la base de remboursement est de 25 €. La Sécurité Sociale vous rembourse 70 % de la base de remboursement donc 17,50 €. En réalité, 16,50 € car il faut soustraire de ce montant la participation forfaitaire de 1 €. Le reste à charge qui correspond au ticket modérateur est de 7,50 €.

Pour connaitre les bases de remboursement de chaque acte, le site de l’Assurance Maladie Améli.fr vous permettra d’y voir plus clair. Mais voici une petite liste :

Tableau pour comprendre un remboursement

Praticien respectant la base de remboursement

Un praticien a la possibilité d’adhérer à la convention médicale (accord entre professionnels de santé et la sécurité sociale). On parle de médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2.

Une consultation chez le médecin de secteur 1 correspond au tarif de la base de remboursement (sauf cas particulier). Pour un médecin de secteur 2, les tarifs sont libres. Notez qu’un médecin conventionné a un droit au dépassement. Les tarifs pratiqués peuvent être au-delà de la base de remboursement défini par la sécu.

Ce qu’il reste à charge

 Ticket modérateur reste à votre charge

Il correspond à la différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement Sécu.

Le ticket modérateur est pris en charge par votre complémentaire santé.

Si le tableau des garanties de votre contrat individuel indique un remboursement à 100 % de la BR, c’est que le ticket modérateur vous sera remboursé.

Dans certaines situations ( Affection longue durée notamment), vous serez dispensé du paiement du ticket modérateur. La Sécu prendra en charge à 100 % dans la limite de la base de remboursement.

 La participation forfaitaire d’1 € imputé automatiquement

Participation forfaitaire d'un €uroPour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, examen radiologique et analyse de biologie médicale, le patient doit débourser 1 € de participation forfaitaire. C’est un montant qui reste à la charge de l’assuré. Elle est limitée à 50 € par an et par personne et à 4 € par jour si vous êtes amené à consulter un médecin plusieurs fois dans une journée.

Il existe des cas d’exonération pour les jeunes de moins de 18 ans, pour les femmes enceintes, pour les bénéficiaires de la CMU-C, de l’Aide complémentaire  et de l’Aide médical de l’état.

La participation forfaitaire reste une charge pour l’assuré et ne peut être prise en charge par votre contrat de mutuelle responsable. Elle est imputée automatiquement du montant du remboursement Sécu.

 Les franchises médicales

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • – Médicaments (0,50 € par boîte de médicaments)
  • – Actes paramédicaux (0,50 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour)
  • – Transports sanitaires (2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour)

Toutefois, en cas de prescription de médicaments et d’actes paramédicaux effectuée lors d’une hospitalisation, la franchise ne s’applique pas. Elle ne s’applique pas non plus aux transports d’urgence.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne. Les exonérations sont identiques à celle de la participation forfaitaire d’1 €.

Pharmacie : Remboursement médicaments

Les franchises ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santé et elles sont déduites automatiquement du montant du remboursement.

 Les dépassements d’honoraires

Lorsque vous avez des consultations, certains professionnels de santé n’appliquent pas les tarifs que la Sécurité sociale a déterminé. Ils appliquent des tarifs qui vont au-delà des bases de remboursements définis par la Sécu. On parle de dépassement d’honoraires. Une complémentaire santé qui prévoit un remboursement de 100 % de la base de remboursement rembourse uniquement le ticket modérateur et les dépassements resteront à votre charge.

Cas des médecins adhérents à l’Optam : les praticiens signataires du dispositif Optam (anciennement le contrat d’accès aux soins) s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires à 2 fois la base de remboursement.

 Le forfait de 18 €

Ce forfait hospitalier réclamé au patient lors d’une hospitalisation supérieure à 24 heures dans un hôpital public ou privé n’est pas remboursé par la Sécu. À noter que vous ne payez qu’une seule fois le forfait si vous avez plusieurs actes lourds pour une même hospitalisation. Les personnes prises en charge à 100 % sont exonérées du forfait.

Le forfait de 18 €uros peut être pris en charge par votre complémentaire santé.

Conditions de remboursement

Les conditions de remboursement peuvent être différentes en fonction de plusieurs situations.

Respecter le parcours de soins coordonnée

Votre médecin traitant coordonne les soins pour votre suivi médical et vous garantit ainsi une prise en charge optimale. Hors parcours de soins, la prise en charge sera minorée.

Pour une consultation hors parcours de soins, le taux de remboursement s’élève à 30 % de la base de remboursement au lieu de 70 % en parcours de soins.

Aides financieres pour mutuelle

L’affection longue durée (ALD) à 100 %

S’agissant d’affections nécessitant un traitement prolongé et coûteux, la Sécurité sociale prend en charge à 100 % de la base de remboursement vos frais de soins. Les frais de soins concernés sont bien entendu en rapport avec l’ALD. C’est votre médecin traitant qui établira une demande de prise en charge pour les soins liés à l’ALD par le biais du protocole de soins. En conséquence, le ticket modérateur est supprimé. Toutefois, la prise en charge ne concerne que la base de remboursement et ainsi les dépassements d’honoraires restent non pris en charge.

Pour connaître la liste des affections “exonérantes”, vous pouvez la consulter notre lexique.

Etre en ALD ne signifie pas être pris en charge à 100% partout.

Seuls les soins liés à l’affection sont pris en charge. Une mutuelle santé qui couvre les autres postes de santé sont nécessaires. Faites un comparatif pour payer au prix juste votre complémentaire santé. Pourquoi payer des dépassements d’honoraires sur votre contrat alors que vous êtes pris en charge à 100% ? Nous avons des solutions, parlez en à notre conseiller.

Le régime local Alsace Moselle

Les personnes qui y sont affiliées bénéficient de taux de remboursement supérieur de 20 à 30 % par rapport aux assurés du régime général.

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