Contrat Responsable et Solidaire | Tout savoir pour vos remboursements
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Contrat responsable et solidaire pour une mutuelle

Qu’est ce qu’un contrat responsable ? Et quelles conséquences sur les remboursements ? Si vous êtes à la recherche d’une mutuelle senior, c’est essentiel de comprendre le fonctionnement.

Responsable et solidaire

Le contrat responsable en vidéo

Définition du contrat responsable

definition contrat responsableUn contrat responsable doit respecter des plafonds et des limitations de prises en charge fixés par les pouvoirs publics. Le but est d’éviter les dérives tarifaires des praticiens et de limiter les dépenses de santé. Cette notion mise en vigueur par  décret s’applique à tous les contrats individuels et collectifs de mutuelles santé .  L’assureur bénéficie alors d’avantages fiscaux et sociaux.

A compter du 1er janvier 2018, tous les contrats doivent être responsables

Tout nouveau contrat souscrit doit être responsable et les entreprises avaient jusqu’au 1er janvier 2018 pour se mettre en conformité. Cette notion a été mise en vigueur par le décret d’application instituant la réforme des contrats responsables le 1er avril 2015.

Un contrat responsable respecte des planchers et des plafonds de remboursement

Ce qualificatif est attribué au contrat de santé qui respecte un niveau de prise en charge. L’assureur doit respecter un cahier des charges fixé et mis à jour par les pouvoirs publics.

De fait, les conditions d’un contrat responsable sont prévus au sein des articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale.

Tous sont impactés

Toutes les complémentaires santé peuvent être impacté par cette réforme : mutuelle individuelle et mutuelle d’entreprise collectif.

aide fiscale et socialePour les contrats collectifs : le contrat responsable frais de santé présente quelques avantages ; l’employeur bénéficie d’une exonération des charges sociales pour les cotisations qu’il verse dans une certaine limite ; le salarié peut profiter d’une déduction dans le calcul de son impôt de revenu de la part salariale.

Aussi les compagnies d’assurance qui proposent un contrat de santé non responsable ne bénéficient pas d’aides sociales et fiscales.

L’objectif de cette réforme

Issu de la Loi du 13 aout 2004, le but des contrats responsables est de limiter les dépenses de santé des patients, pour ceux qui possède une mutuelle santé.

  • • Faire bénéficier d’une couverture minimale
  • • Eviter les dérives tarifaires de certains praticiens

Terme de contrat solidaire

Une mutuelle solidaire accepte tous les adhérents sans questionnaire médical à la souscription.

De plus, le tarif n’augmente pas en fonction de l’état de santé.

Remboursements du contrat de mutuelle responsable

Le contrat responsable et solidaire doit respecter un nombre d’obligation et d’interdiction pour certains postes de soins :

Prise en charge de la totalité du ticket modérateur (TM)

C’est à dire la partie restant à la charge de l’assuré après remboursement secu, pour toutes prestations prises en charge par l’assurance maladie.

Exception des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par la sécurité sociale et l’homéopathie.

Prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier

Forfait hospitalierHors établissements médico-sociaux, comme les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour les personnes dépendantes (EHPAD).

Plafonnement des dépassements d’honoraires

• cas du professionnel de santé n’ayant pas adhéré à l’OPTAM

Si le praticien exerce son activité en secteur 2 (honoraires libres) sans adhérer au dispositif de l’OPTAM, le contrat d’assurance ne pourra prendre en charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur maximum de 100 % de la base de remboursement (BR).

Tableau de garantie médecin non optam

• cas du médecin ayant adhéré à l’OPTAM

Pour le médecin adhérent à l’OPTAM qui limite ses dépassements d’honoraires, la prise en charge n’est pas plafonnée par le décret.

Il n’y a aucune limite de prise en charge prévue pour le contrat responsable d’assurance.

Couvertures des actes de prévention

Un contrat responsable doit couvrir deux actes de prévention obligatoires au minimum chaque année.

En outre il peut s’agir de la réalisation de vaccins, ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire, …).

Contrat responsable et mutuelle optique

Le décret plafonne le forfait optique pour les complémentaires santé.

contrat responsable optique

– la limitation de la monture à 150 euros
– la limitation d’une paire de lunette tous les 2 ans (ramené à 1 an pour évolution de la vue et pour les mineurs)
– des plafonds de remboursements pour les verres en fonction de la correction et de l’équipement

Limitations du contrat responsable et solidaire

La loi interdit le remboursement de certaines dépenses de soins de santé :

garantie viagere mutuelle senior– la participation forfaitaire d’un euro

– les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an.

– les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés ( contrat d’accès aux soins ) n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.

– la majoration du ticket modérateur en dehors du parcours de soins coordonnés

contrat responsable
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