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Que veut dire contrat responsable et solidaire dans une mutuelle ?

Contrat responsable des consultations de médecins conventionnés

Ayant une notion de qualificatif, un contrat responsable a pour objectif de responsabiliser les patients sur les dépenses de santé. Quels en sont les impacts sur vos remboursements ? Votre mutuelle inclut-elle cette notion dans ses nombreux services ?

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Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

A compter du 1er janvier 2018, tous les contrats doivent être responsables

Pour qu’un contrat soit considéré comme “responsable”, votre assureur doit respecter un cahier des charges fixé et mis à jour par les pouvoirs publics.

Tout nouveau contrat souscrit doit être responsable et les entreprises avaient jusqu’au 1er janvier 2018 pour se mettre en conformité.

Cette notion a été mise en vigueur par le décret d’application instituant la réforme des contrats responsables le 1er avril 2015.

Un contrat responsable respecte les planchers et les plafonds de remboursement

Il s’agit donc d’un qualificatif que l’on attribue au contrat de santé qui respecte un niveau de prise en charge pour ses assurés.

De fait, les conditions d’un contrat responsable sont prévus au sein des articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale.

Tous sont impactés

Toutes les complémentaires santé peuvent être impacté par cette réforme: mutuelle individuelle et mutuelle d’entreprise collectif.

Aussi les compagnies d’assurance qui proposent un contrat de santé non responsable ne bénéficient pas d’aides sociales et fiscales.

Pour les contrats collectifs : le contrat responsable frais de santé présente quelques avantages ; l’employeur bénéficie d’une exonération des charges sociales pour les cotisations qu’il verse dans une certaine limite ; le salarié peut profiter d’une déduction dans le calcul de son impôt de revenu de la part salariale.

L’objectif de cette réforme

Issu de la Loi du 13 aout 2004, le but des contrats responsables est de limiter les dépenses de santé des patients, pour ceux qui possède une mutuelle santé en complément de l’assurance maladie.

Contrat solidaire

Une mutuelle solidaire accepte tous les adhérents sans questionnaire médical à la souscription.

De plus, le tarif n’augmente pas en fonction de l’état de santé.

Faire bénéficier d’une couverture minimale

Aide CMU-C

Eviter les dérives tarifaires de certains praticiens

Augmentation de tarif d'une mutuelle

Et pour vos remboursements ?

Le contrat responsable et solidaire doit respecter un nombre d’obligation et d’interdiction pour certains postes de soins :

Prise en charge de la totalité du ticket modérateur (TM)

C’est à dire la partie restant à la charge de l’assuré après remboursement secu, pour toutes prestations prises en charge par l’assurance maladie.

Exception des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par la sécurité sociale et l’homéopathie.

Prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier

Hors établissements médico-sociaux, comme les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour les personnes dépendantes (EHPAD).

Plafonnement des dépassements d’honoraires

• cas du professionnel de santé n’ayant pas adhéré à l’OPTAM

Si le praticien exerce son activité en secteur 2 (honoraires libres) sans adhérer au dispositif de l’OPTAM, le contrat d’assurance ne pourra prendre en charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur maximum de 100 % de la base de remboursement (BR).

Tableau de garantie médecin non optam

• cas du médecin ayant adhéré à l’OPTAM

Pour le médecin adhérent à l’OPTAM qui limite ses dépassements d’honoraires, la prise en charge n’est pas plafonnée par le décret.

Il n’y a aucune limite de prise en charge prévue pour le contrat responsable d’assurance.

Encadrement des garanties optiques

Le décret plafonne le forfait optique pour les complémentaires santé.

– la limitation de la monture à 150 euros
– la limitation d’une paire de lunette tous les 2 ans (ramené à 1 an pour évolution de la vue et pour les mineurs)
– des plafonds de remboursements pour les verres en fonction de la correction et de l’équipement

Couvertures des actes de prévention

Un contrat responsable doit couvrir deux actes de prévention obligatoires au minimum chaque année.

En outre il peut s’agir de la réalisation de vaccins, ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire, …).

Les limitations du contrat responsable

La loi interdit le remboursement de certaines dépenses de soins de santé :

– la participation forfaitaire d’un euro

– les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an.

– les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés ( contrat d’accès aux soins ) n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.

– la majoration du ticket modérateur en dehors du parcours de soins coordonnés