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Remboursement Medecin non conventionné / conventionné

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La convention médicale entre les professionnels de santé et la sécurité sociale fixe les honoraires pratiqués par les médecins libéraux et le niveau de remboursement qui sera appliqué. C’est votre médecin qui décide d’y adhérer ou pas. Remboursement medecin non conventionné / conventionné ? Quelle est la prise en charge ? Explications pour mieux comprendre les remboursements de vos frais de santé. 

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Quel remboursement pour un médecin conventionné ?

Le praticien qui adhère à la convention médicale est dit “conventionné“. Il respecte alors les tarifs établis.

Les tarifs et les montants qui servent de bases de remboursement (BR) dépendent de la fonction du médecin (généraliste ou spécialiste) et également de son secteur d’activité. (secteur 1 ou secteur 2).

LE MEDECIN CONVENTIONNE SECTEUR 1

Le secteur 1 correspond au tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale. Ce secteur regroupe les médecins qui appliquent le tarif de convention (TC).

• Exemple :

Pour un médecin généraliste secteur 1 et pour un patient respectant le parcours de soins : le tarif servant de base (BR) s’élève à 25 € sur lesquels vous êtes remboursés à 70 %, c’est-à-dire 17,50 € (moins 1€ de participation forfaitaire, soit 16,50€).

• Droit au dépassement

Le droit au dépassement est possible pour les médecins du secteur 1.

Ce droit au dépassement peut être appliqué dans le cas “d’exigence particulière de leur malade” (visite à domicile en dehors des heures habituelles de consultation du médecin, appel en urgence qui s’avère un appel de confort, ou si consultation en dehors du parcours de soins coordonnés). Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécu.

LE MEDECIN CONVENTIONNE SECTEUR 2

• Des tarifs libres

Egalement appelé médecin conventionné à honoraires libres.  Le patient est remboursé sur la base du tarif de base.

Les tarifs pratiqués sont libres et fixés par le professionnel de santé avec “tact et mesure”. Ces dépassements ne sont pas pris en charge par la Sécu.

• Exemple :

Pour un médecin généraliste secteur 2 qui a fixé la consultation à 50 euros, vous serez remboursé 16,50 euros par la Sécurité Sociale. C’est donc votre complémentaire santé qui prendra en charge une partie ou intégralement les dépassements d’honoraires selon la formule du contrat.

Exemple remboursement medecin non conventionné et conventionné

A noter que si le médecin généraliste de secteur 2 n’a pas adhéré au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), la base de remboursement est de 23 euros au lieu de 25 euros.

Quel remboursement medecin non conventionné ?

Secteur 3 avec des tarifs libres

Par extension on appelle le secteur 3.

Certains professionnels de santé libéraux choisissent d’exercer en dehors du champ de la convention médicale conclue entre leurs professions et les caisses d’Assurance Maladie.

Dans ce cas, les honoraires sont libres. Ainsi le remboursement medecin non conventionné se fait alors sur la base du tarif d’autorité.

Remboursé sur la base d’un tarif d’autorité

Pour la consultation, le tarif d’autorité dépend de la zone géographique et du nombre d’habitants de l’agglomération dans laquelle exerce le praticien.

Pour les actes techniques médicaux, le tarif d’autorité est fixé à 16 % de la base de remboursement.

Les professionnels de santé sont tenus d’afficher leurs tarifs dans leur cabinet. De plus, les tarifs pratiqués n’apparaissent pas dans le service annuaire santé de l’Assurance Maladie.

Comment savoir si mon médecin est conventionné ?

Lorsque vous prenez rendez-vous avec un professionnel de santé, n’hésitez pas à lui demander les tarifs qu’il applique.

Afin d’éviter toutes surprises et trouver le secteur du praticien (généraliste ou spécialiste), nous vous conseillons l’outil de recherche du site de la Sécurité Sociale !

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