Remboursement Consultation Généraliste Spécialiste | Explications
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Remboursements soins de ville et pharmacie

Comment sont remboursés les consultations et la pharmacie ? Etat des lieux sur les remboursements CPAM et complémentaire afin de choisir une bonne mutuelle

Femme-médecin

Que comprend les soins de villes ?

Les soins courants ou soins de ville comprennent les consultations chez les professionnels de santé, le transport, les auxiliaires médicaux et la pharmacie.

Complémentaire santé pour soins courants de médecins conventionnés

Remboursement consultation par la sécurité sociale

La sécurité sociale rembourse une partie des dépenses en soins courants. Le remboursement de la CPAM dépend de la base de remboursement (BRSS) mais aussi du pourcentage qui est appliqué.

% en fonction de la base de remboursement

  • – une consultation de médecin généraliste : 70 % de la Base de Remboursement Sécu (BRSS)
  • – une consultation de médecin spécialiste : 70 % de la Base de Remboursement Sécu (BRSS)
  • – les honoraires d’auxiliaires médicaux et actes de biologie  : 60 % de la BRSS
  • – la radiologie : 70 % de la BRSS
  • – le remboursement des médicaments : 35 à 100 % de la BRSS

Le taux de remboursement est différent pour le régime alsace moselle.

Les personnes souffrant d’affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de six mois et les bénéficiaires de la CMU-C peuvent bénéficier d’un taux de remboursement de 100 % par la sécurité sociale.

La base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) correspond au tarif fixé par la sécurité sociale. Chaque acte de santé possède sa base de remboursement qui sert de base de calcul pour les remboursements. Exemple pour un médecin généraliste, la base est de 25 €uros. Pour un spécialiste, la BRSS est de 28 €uros

Respecter le parcours des soins coordonné

Pour bénéficier d’une prise en charge optimale, il est nécessaire de respecter le parcours des soins. Vous avez fait le choix d’un médecin traitant qui sera alors votre médecin référent et conseil. Aussi c’est lui qui vous orientera vers un spécialiste.

Les exceptions au parcours des soins

En cas de non respect, le taux de remboursement sera moins élevé. Toutefois, il existe des exceptions : le gynécologue, l’ophtalmologue, le psychiatre ou le neuropsychiatre, le pédiatre et chez le stomatologiste. Ces spécialistes peuvent être consultés sans avis du médecin traitant.

Remboursements mutuelles en soins courants

Remboursement consultation par les mutuelles

La prise en charge du ticket modérateur

Une dépense couverte à 100 % par un contrat signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur. Si le parcours de soin est respecté et à condition que le praticien ne pratique pas de dépassement d’honoraires, le patient n’aura rien à débourser et la totalité des dépenses sera prise en charge par la Sécu et l’assurance complémentaire.

Exemple : Pour une visite chez un généraliste de secteur 1, la base de remboursement est de 25 €uros. La sécurité sociale vous remboursera 70 % de la BRSS soit 17,50 €uros (moins 1 €uro de participation forfaitaire ). Votre mutuelle rembourse la différence entre la BRSS et le remboursement sécu,  soit 7,50 €uros qui correspond au ticket modérateur.

Exemple mutuelle soins courants

La prise en charge des dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé peuvent être pris en charge par la complémentaire. Les meilleures mutuelles peuvent notamment aller jusqu’à 300 % de la base de remboursement.

Exemple : Pour une visite chez le cardiologue, un contrat qui rembourse à hauteur de 300 %, vous pourrez obtenir un remboursement maximum de 84 €uros.

Médecins Optam et non Optam

Anciennement appelé contrat d’accès aux soins (CAS), l’Optam est un dispositif pour limiter les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2.

Les remboursements par les mutuelles sont libres pour les médecins signataires à l’Optam.

Dans le cas des médecins de secteur 2 non adhérents, la prise en charge est plafonnée par les mutuelles et ne peuvent dépasser 200 % de la base de remboursement dès lors qu’il s’agit d’un contrat responsable.

Pharmacie : Remboursement médicaments

Remboursement sécu des médicaments

Pour être remboursé d’un médicament à la pharmacie, vous devez obligatoirement posséder une prescription de votre médecin ou d’un professionnel de santé dans le cadre de leur exercice médical.

Les médicaments remboursés par la sécurité sociale figurent dans la “liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux” (fixé par arrêté ministériel).

Les taux de remboursements des médicaments

Tous les médicaments ne sont pas remboursés par la sécu au même taux. Il existe 4 niveaux de remboursement :

  • • Médicament pris en charge à 100 %
  • • Médicament remboursé à 65 %
  • • Médicament remboursé à 30 %
  • • Médicament remboursé à 15 %

Le taux de remboursement s’applique soit sur la base réglementaire du prix de vente, soit sur le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Vous pouvez trouver les niveaux de remboursement sur la facture du pharmacien.

Le TFR est destiné à déterminer la base d’un tarif unique pour des produits équivalents (médicament de marque et médicament générique). Par exemple, si vous refusez un médicament générique à la place du médicament de marque, vous serez remboursé sur le TFR.

Un code de traçabilité en deux dimensions “le datamatrix” remplace la vignette pharmaceutique. Et permet d’identifier et d’indiquer quel est le pourcentage de remboursement appliqué par la sécurité sociale.

Remboursement par les mutuelles

En pratique, les mutuelles prennent généralement en charge les médicaments remboursés par l’assurance maladie. En théorie le contrat responsable oblige l’assureur, le remboursement du ticket modérateur uniquement sur le médicament à 65 %. Toutefois la complémentaire santé peut intervenir pour les médicaments à 30 et 15 %. A vérifier sur le tableau de garanties de votre contrat de santé.

Pour l’automédication (remboursement des médicaments non remboursés par la sécurité sociale), les complémentaires santé proposent des forfaits pharmacie. Pour vous faire rembourser, vous devez envoyer la facture du pharmacien à la complémentaire.

Remboursement pédicure podologue et semelles orthopédiques

Remboursement semelles orthopédiques

La prescription est nécessaire pour la prise en charge partielle de l’assurance maladie. Le pédicure-podologue demande généralement au médecin traitant de prescrire le port de semelles orthopédiques.

Le montant du remboursement est basé sur un tarif de référence d’environ 27 €uros (dépend de la pointure). Sur cette somme, l’assurance maladie rembourse 65 %.

La mutuelle prendra en charge jusqu’à 100 % du tarif de base voir davantage en fonction de la formule.

Concernant la consultation chez un pédicure podologue, vous devez suivre le parcours de soins et être en possession d’une prescription de votre médecin traitant pour prétendre à un remboursement de l’assurance maladie.

Si vous n’avez pas suivi le parcours de soins, l’intervention de la mutuelle peut se faire sous forme de forfaits. Poste bien être ou médecines douces. La prise en charge est  souvent limité par an et par montant sous condition de présenter la facture acquittée.

Les personnes diabétiques sont prises en charge à 100 %. Les diabétiques grade 2 bénéficient de 4 seances par an et les diabétiques de grade 3 à 6 séances.

Remboursement des contentions

Réservées aux personnes souffrant de varices ou de problèmes circulatoires au niveau des cuisses et des jambes, les bas de maintien peuvent être pris charge par la sécurité sociale suite à la prescription médicale d’un médecin généraliste ou spécialiste. Le remboursement des compressions est variable en fonction de la nature du produit.

  • • chaussettes de contention : 22,40 euros
  • • collants de contention : 42,03 euros
  • • Bas de contention : 29,78 euros

L’assurance maladie prend en charge 60 % du montant de ces bases de remboursements (sauf en cas d’affection de longue durée). Pour être remboursé des articles de contentions, vous devez présenter une ordonnance de moins d’un an.

Combien d’articles remboursés par an ?

Le nombre de contentions remboursés dépend de votre CPAM. Certaines caisses peuvent prendre en charge entre 4 et 8 paires de contentions par année civile sous justificatif d’une ordonnance.

Remboursement des contentions par les mutuelles

La sécurité sociale rembourse 60 % du montant de base. Si vous possédez une complémentaire santé, elle prendra en charge la différence.

Certaines mutuelles peuvent proposer des remboursements au-delà de 100 % des bases de remboursements pour supporter éventuellement des dépassements. Des forfaits supplémentaires sont également possibles pour vous aider à payer ces articles. Les plafonds de remboursements peuvent aller jusqu’à 6 par an.

Notre comparateur mutuelle senior est à votre disposition gratuitement et sans engagement. Pour vous aider, des experts en assurances de personnes restent à votre écoute pour affiner vos besoins.

Remboursements Soins courants et Consultations
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