Cabinet de courtier spécialisé

Remboursements soins de ville et pharmacie

Remboursement des soins courants

Comment sont remboursés les soins de ville ou soins courants ? Etats de lieu du Remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste et la pharmacie. Ce sont des garanties clés pour bien choisir sa mutuelle santé senior

Que comprend les soins de villes ?

Les soins courants ou soins de ville comprennent les consultations chez les professionnels de santé, le transport, les auxiliaires médicaux et la pharmacie.

Complémentaire santé pour soins courants de médecins conventionnés

Remboursement consultation par la sécurité sociale

La sécurité sociale vous rembourse une partie de vos dépenses en soins courants. Le remboursement de la CPAM dépend de la base de remboursement (BRSS) mais aussi du pourcentage qui est appliqué.

% en fonction de la base de remboursement

  • – une consultation de médecin généraliste : 70 % de la Base de Remboursement Sécu (BRSS)
  • – une consultation de médecin spécialiste : 70 % de la Base de Remboursement Sécu (BRSS)
  • – les honoraires d’auxiliaires médicaux et actes de biologie  : 60 % de la BRSS
  • – la radiologie : 70 % de la BRSS
  • – le remboursement des médicaments : 35 à 100 % de la BRSS

Les personnes souffrant d’affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de six mois et les bénéficiaires de la CMU-C peuvent bénéficier d’un taux de remboursement de 100 % par la sécurité sociale.

La base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS)  correspond au tarif fixé par la sécurité sociale. Chaque acte de santé possède sa base de remboursement qui sert de base de calcul pour les remboursements. Exemple pour un médecin généraliste, la base est de 25 €uros. Pour un spécialiste, la BRSS est de 28 €uros

Respecter le parcours des soins coordonné

Pour bénéficier d’une prise en charge optimale, il est nécessaire de respecter le parcours des soins. Vous avez fait le choix d’un médecin traitant qui sera alors votre médecin référent et conseil. Aussi c’est lui qui vous orientera vers un spécialiste.

Les exceptions au parcours des soins

En cas de non respect, le taux de remboursement sera moins élevé. Toutefois, il existe des exceptions : le gynécologue, l’ophtalmologue, le psychiatre ou le neuropsychiatre, le pédiatre et chez le stomatologiste. Ces spécialistes peuvent être consultés sans avis du médecin traitant.

Remboursements mutuelles en soins courants

Remboursement consultation par les mutuelles

La prise en charge du ticket modérateur

Une dépense couverte à 100 % par un contrat signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur. Si le parcours de soin est respecté et à condition que le praticien ne pratique pas de dépassement d’honoraires, le patient n’aura rien à déboursé et la totalité des dépenses sera prise en charge par la Sécu et l’assurance complémentaire.

Exemple : Pour une visite chez un généraliste de secteur 1, la base de remboursement est de 25 €uros. La sécurité sociale vous remboursera 70 % de la BRSS soit 17,50 €uros (moins 1 €uro de participation forfaitaire ). Votre mutuelle rembourse la différence entre la BRSS et le remboursement sécu,  soit 7,50 €uros qui correspond au ticket modérateur.

Pour un spécialiste comme le pédicure podologue, un contrat à 100 % rembourse 27 €uros soit le tarif de référence de la sécurité sociale.

Exemple mutuelle soins courants

La prise en charge des dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé peuvent être pris en charge par la complémentaire. Les meilleures mutuelles peuvent notamment aller jusqu’à 300 % de la base de remboursement.

Exemple : Pour une visite chez le cardiologue, un contrat qui rembourse à hauteur de 300 %, vous pourrez obtenir un remboursement maximum de 84 €uros.

Médecins Optam et non Optam

Anciennement appelé contrat d’accès aux soins (CAS), l’Optam est un dispositif pour limiter les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2.

Les remboursements par les mutuelles sont libres pour les médecins signataires à l’Optam.

Dans le cas des médecins de secteur 2 non adhérents, la prise en charge est plafonnée par les mutuelles et ne peuvent dépasser 200 % de la base de remboursement dès lors qu’il s’agit d’un contrat responsable.

Comparez les garanties en soins courants

Pharmacie : Remboursement médicaments

Remboursement sécu des médicaments

Pour être remboursé d’un médicament à la pharmacie, vous devez obligatoirement posséder une prescription de votre médecin ou d’un professionnel de santé dans le cadre de leur exercice médical.

Les médicaments remboursés par la sécurité sociale figurent dans la “liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux” (fixé par arrêté ministériel).

Les taux de remboursements des médicaments

Tous les médicaments ne sont pas par la sécu au même taux. Il existe 4 niveaux de remboursement :

  • • Médicament pris en charge à 100 %
  • • Médicament remboursé à 65 %
  • • Médicament remboursé à 30 %
  • • Médicament remboursé à 15 %

Le taux de remboursement s’applique soit sur la base réglementaire du prix de vente, soit sur le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Vous pouvez trouver les niveaux de remboursement sur le facture du pharmacien.

Le TFR est destiné à déterminer la base d’un tarif unique pour des produits équivalents (médicament de marque et médicament générique). Par exemple, si vous refusez un médicament générique à la place du médicament de marque, vous serez remboursé sur le TFR.

Un code de traçabilité en deux dimensions “le datamatrix” remplace la vignette pharmaceutique. Et permet d’identifier et d’indiquer quel est le pourcentage de remboursement appliqué par la sécurité sociale.

Remboursement par les mutuelles

En pratique, les mutuelles prennent généralement en charge les médicaments remboursés par l’assurance maladie. En théorie le contrat responsable oblige l’assureur, le remboursement du ticket modérateur uniquement sur le médicament à 65 %. Toutefois dès qu’il y a un remboursement de la sécurité sociale, la complémentaire santé intervient. Vous pouvez vous référer au tableau de garanties de votre contrat de santé pour vérifier les médicaments remboursés à 30 et 15 %.

Pour l’automédiction (remboursement des médicaments non remboursés par la sécurité sociale), les complémentaires santé proposent des forfaits pharmacie. Pour vous faire rembourser, vous devez envoyé la facture du pharmacien à la complémentaire.

Remboursement pédicure podologue et semelles orthopédiques

Remboursement semelles orthopédiques

La prescription est nécessaire pour la prise en charge partielle par l’assurance maladie. Votre pédicure-podologue demande généralement à votre médecin de prescrire le port de semelles orthopédiques. Le montant du remboursement est basé sur un tarif de référence d’environ 27 €uros (dépend de la pointure). Sur cette somme, l’assurance maladie vous rembourse 65 %.

Votre mutuelle prendra en charge jusqu’à 100 % du tarif de base voir davantage en fonction de la formule.

Concernant la consultation chez un pédicure podologue, vous devez suivre le parcours de soins et être en possession d’une prescription de votre médecin traitant pour prétendre à un remboursement de l’assurance maladie. Votre mutuelle prendra en charge jusqu’à 100 % de la base de remboursement. Elle peut aller au-delà si votre contrat prévoit des dépassements d’honoraires pour la partie des soins courants (spécialistes, auxiliaires médicaux).

Si vous n’avez pas suivi le parcours de soins, l’intervention de la mutuelle peut se faire sous forme de forfaits. Poste bien être ou médecines douces. La prise en charge est  souvent limité par an et par montant sous condition de présenter la facture acquittée.

Les personnes diabétiques sont pris en charge à 100 %. Les diabétiques grade 2 bénéficient de 4 seances par an et les diabétiques de grade 3 à 6 séances.

Remboursement des contentions

Réservées aux personnes souffrant de varices ou de problèmes circulatoires au niveau des cuisses et des jambes, les bas de maintien peuvent être pris charge par la sécurité sociale suite à la prescription médicale d’un médecin généraliste ou spécialiste. Le remboursement des compressions est variable en fonction de la nature du produit.

  • • chaussettes de contention : 22,40 euros
  • • collants de contention : 42,03 euros
  • • Bas de contention : 29,78 euros

L’assurance maladie prend en charge 60 % du montant de ces bases de remboursements (sauf en cas d’affection de longue durée). Retenez pour être remboursé par de ces articles de contentions, vous devez présenter une ordonnance de moins d’un an.

Combien d’articles remboursés par an ?

Le nombre de contentions remboursés dépend de votre CPAM. Certaines caisses peuvent prendre en charge entre 4 et 8 paires de contentions par année civile sous justificatif d’une ordonnance.

Remboursement des contentions par les mutuelles

La sécurité sociale rembourse 60 % du montant de base. Si vous possédez une complémentaire santé, elle prendra en charge la différence.

Certaines mutuelles peuvent proposer des remboursements au-delà de 100 % des bases de remboursements pour supporter éventuellement des dépassements. Des forfaits supplémentaires sont également possibles pour vous aider à payer ces articles. Les plafonds de remboursements peuvent aller jusqu’à 6 par an.

Comment choisir la meilleure mutuelle pour vos consultations ?

Meilleure mutuelle seniorCouvrir les frais de soins fait partie des “bases” d’un contrat de mutuelle. Si vous êtes à la recherche d’une bonne couverture, sachez que les meilleures mutuelles peuvent aller jusqu’à 300 % de la BRSS pour nos partenaires.

Concrètement à combien serez-vous remboursé par une mutuelle si le contrat indique 300 % de la BRSS ? Prenons l’exemple d’un spécialiste dont la base de remboursement (BRSS) est de 28 €uros, la mutuelle prendra en charge maximum 84 €uros (incluant le remboursement sécurité sociale) pour une consultation.

La fréquence de vos consultations

Est-il nécessaire de prendre une couverture de ce type “haut de gamme” ? Sachant que la cotisation peut augmenter… Tout dépend évidemment de la fréquence de vos soins.

Contrat à 100 % de la BRSS, une couverture déjà efficace

Rassurez-vous, un contrat à 100 % c’est une prise en charge de votre médecin généraliste à hauteur de 25 €uros soit la base de remboursement en 2018. Si comme 75 % des généralistes en France, votre généraliste ne pratique pas de dépassements d’honoraires et sauf cas particulier, la totalité de la dépense est remboursée par la sécu et la complémentaire.

Vous l’aurez donc compris : devez-vous prendre un contrat qui rembourse les dépassements d’honoraires et notamment ceux des spécialistes ? Et à quel prix ? La fréquence des visites justifie-t-elle un contrat qui remboursent jusqu’à 300 % ?

Payer moins de cotisations et régler les dépassements de votre poche

Si vous n’avez pas une “grande consommation”, il est peut être judicieux de se tourner vers une mutuelle qui propose un remboursement à hauteur de 100 % de la base Sécu et payer le dépassement d’honoraire de votre poche.

Optam et contrat responsable, autant de dispositif en votre faveur

Près de 15 000 médecins étaient signataires du dispositif Optam fin 2017  et le nombre ne cesse d’augmenter. Sachant d’une part que les médecins qui y adhérent s’engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de la base de remboursement pour les dépassements d’honoraires. Et d’autres part, les mutuelles-elles limitent les remboursements à 200% de BR pour les consultations chez un praticien non signataire. Nous vous laissons y réfléchir.

La pharmacie

Concernant le remboursement des frais de pharmacie, à partir du moment que la sécurité sociale prend en charge une partie, les mutuelles remboursent jusqu’à 100 %. Certaines proposent même des forfaits pour les médicaments (auto-médication et bas de contention ) qui ne sont pas remboursés par la sécu.