Cabinet de courtier spécialisé

Remboursement et mutuelle Hospitalisation

Remboursement mutuelle pour intervention chirurgicale

En tant que senior, les garanties en hospitalisation sont les plus importantes pour trouver une bonne mutuelle santé. Un contrat qui prévoit les remboursements des dépassements d’honoraires, de la franchise médicale, du forfait hospitalier et des prestations de confort est indispensable pour votre sérénité.

Frais d'hôpital pris en charge par les mutuelles

Frais de séjour et Honoraires médicaux

Frais directement liés au traitement de la pathologie du patient (intervention chirurgicale, traitement médicamenteux…) (coût lié à l’utilisation de certains appareils (scanner…) ou encore la rémunération du personnel soignant (médecins, infirmiers…)).

Remboursement mutuelle Frais de séjour

Frais de séjour : Prise en charge à 80 % de la base Sécu

Ce sont des frais liés au plateau technique, aux personnel soignants, aux médicaments, aux examens de biologie, aux produits sanguins, à l’hébergement, aux repas, etcetera…

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l’hospitalisation sont pris en charge à 80 % par la sécurité sociale (sauf cas particuliers). Vous serez alors remboursé après envoi à votre caisse à sécurité sociale du bon de sortie remis par l’établissement de soins lorsque vous le quittez.

Avant ou après une hospitalisation, l’Assurance Maladie prend également en charge une partie des soins réalisés. Par exemple, vous serez remboursé à 70 % lors d’une consultation chez un anesthésiste avant une opération et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.

Cas particulier de prise en charge à 100 %

Vos frais de séjour seront intégralement remboursés si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

  • • pour une hospitalisation de plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
  • • vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après ;
  • • pour votre nouveau-né, s’il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • • en cas d’accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • • pour une affection de longue durée (ALD) ;
  • • pour votre enfant mineur, s’il est hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
  • • perception d’une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
  • • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
  • • vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
  • • vous bénéficiez de la CMU complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale de l’État ;
  • • vous êtes victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.
Table d'opération chirurgicale

Honoraires médicaux : Prévoir du dépassement d’honoraires

• Prise en charge du ticket modérateur

Le ticket modérateur est pris en charge par votre mutuelle santé.

• Les suppléments et les dépassements d’honoraires

Le coût de l’intervention peut dépendre du surplus ou du dépassement d’honoraires des chirurgiens ou des anesthésistes. En outre, les cliniques non conventionnées peuvent également pratiquer des tarifs libres. Dans ces cas, les assurances complémentaires peuvent prévoir la prise en charge de dépassements.

Un acte chirurgical sur deux fait l’objet d’un dépassement d’honoraire

Certains praticiens consultés dans le cadre d’une hospitalisation peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires.

Un acte chirurgical sur deux fait l’objet d’un dépassement. La fréquence est toutefois plus importante dans le secteur privé que dans le secteur public (car une majorité des praticiens exerce en secteur 1 c’est-à-dire sans dépassement possible).

 

200 % de la Base de remboursement

En moyenne, le montant facturé au patient correspond à 2 fois le tarif de référence de la Sécurité Sociale. Les différences peuvent être sensibles en fonction d’une région à une autre.

Enfin l’établissement a l’obligation de vous en informer et vous avez la liberté de refuser. En cas d’accord, les dépassements d’honoraires resteront à votre charge (sauf si votre mutuelle assure une prise en charge).

Les dépassements sont en fonction du type d’opérations chirurgicales. Voici la moyenne nationale de quelques opérations chirurgicales (source : 60 millions de consommateurs ) :

  • • Opération de la cataracte : dépassement moyen de 79 % – dépassement maximum 184 % – 59.9 % des cas
  • • Prothèse de hanche : dépassement moyen de 113 % – dépassement maximum 300 % – 77,3 % des cas
  • • Extraction de varices : dépassement moyen de 135 % – dépassement maximum 299 % – 62,5 % des cas
Remboursement mutuelle honoraires hospitalisation

Honoraires conventionnées par l’assurance maladie Optam et non Optam

Les professionnels de santé sont libres de signer le dispositif Optam. Ce dispositif a été mis en place pour limiter les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2.

Les remboursements par les mutuelles sont libres pour les médecins signataires à l’Optam. Exemple du tableau : les honoraires peuvent être remboursés jusqu’à 450 % de la BR pour les médecins adhérents à l’Optam.

Pour les praticiens de secteur 2 non adhérents, la prise en charge est plafonnée par les mutuelles et ne peuvent dépasser 200 % de la base de remboursement dès lors qu’il s’agit d’un contrat responsable.

Forfait de 18 €uros

Pas de remboursement Sécu pour le forfait de 18 €

Il s’agit d’un dispositif récent, instauré pour responsabiliser davantage chaque patient en le mettant directement à contribution pour un certain nombre d’actes ou de prestations de soins (médicaments, transports sanitaires…).  En fait, elle correspond à une somme d’argent qui vient automatiquement minorer un remboursement effectué par la sécurité sociale.

Le forfait (sauf cas particulier) est normalement à la charge du patient pour chaque acte médical réalisé pendant l’hospitalisation d’un montant égal ou supérieur à 120€.

Prise en charge par les mutuelles

Ce forfait est censé rester à votre charge. Mais une mutuelle hospitalisation prend en charge si la formule le prévoit.

Exonération du forfait de 18 €uros

• Actes non concernées :

  • – actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique (IRM), de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons d’un tarif supérieur ou égal à 120 €uros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 ;
  • – frais de transports d’urgence en cas d’hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60;
  • – frais de transports entre 2 établissements en vue d’une 2ème hospitalisation et en lien avec la première hospitalisation ;
  • – frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif

• Personnes exonérées :

Les personnes bénéficiant d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.

  • – les bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMU-C)
  • – les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)
  • – les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME)
  • – les personnes affiliées au régime d’Alsace-Moselle
  • – les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante (ALD), pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;
  • – les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ;
  • – les personnes titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité ;
  • – les personnes âgées de plus de 60 ans et titulaires d’une pension d’invalidité et qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse ;
  • – les personnes titulaires d’une pension militaire ;
  • – les personnes titulaires d’une allocation de solidarité pour personnes âgées ;
  • – les personnes titulaires d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit ;
  • – les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle ;
  • – les femmes enceintes à compter du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;
  • – les nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours suivant leur naissance ;
  • – les personnes hospitalisées à compter du 31e jour d’hospitalisation consécutif ;
  • – les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
  • – les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante (ALD), pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;
  • – les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.

Mutuelle Hospitalisation sans délai de carence

Hospitalisation forfait journalier

Le forfait hospitalier ou forfait journalier est le montant dont doivent s’acquitter les patients pour chaque journée passée dans un établissement hospitalier. En d’autres termes, il correspond à une partie des frais « hôteliers » liés à l’hospitalisation : l’hébergement, la restauration et l’entretien des chambres. Et ce forfait démarre à partir de 24 heures d’hospitalisation dès que le patient a passé une nuit à l’hôpital. Un patient qui ne reste qu’une journée ne payera rien. En revanche, celui hospitalisé deux jours payera deux jours de forfait, même s’il sort le matin de sa deuxième journée.

» Montant du forfait journalier fixé par arrêté ministériel

Depuis le 1er janvier 2018, il est de :

  • – 20 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • – 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

» Cas d’exonération

  • – vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l’accouchement ou pendant les 12 jours après l’accouchement ;
  • – vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale d’État ;
  • – vous bénéficiez de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et avez souscrit un des contrats de complémentaire santé sélectionnés au titre de l’ACS ;
  • – votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
  • – votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
  • – vous êtes soigné dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ;
  • – votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
  • – vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
  • – vous êtes titulaire d’une pension militaire ;
  • – vous êtes victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.
Remboursement mutuelle forfait hospitalier

Pas de remboursement Sécu pour le forfait journalier

Le forfait journalier n’est pas remboursé par la sécurité sociale. Toutefois, il peut éventuellement être pris en charge par la mutuelle hospitalisation.

 Prise en charge chambre individuelle

Pas de remboursement Sécu pour la chambre particulière

Non indispensable à votre hospitalisation, ce sont des services ou des prestations de confort proposés par les hôpitaux. On entend par prestations de confort également : les frais de télévision, de téléphone ou de journaux. Il n’y a pas de remboursement Sécu pour les prestations de confort.

Facturé entre 60 euros en hôpital public et à plus de 150 euros en établissement privé, la chambre particulière est fixée librement.

Remboursement chambre particulière

Prise en charge par les mutuelles en forfait

En somme, une mutuelle hospitalisation prévoit le remboursement des prestations de confort sous forme de forfait journalier. En fonction des garanties souscrites et du prix de la chambre, vous serez partiellement ou totalement pris en charge.

Remboursement mutuelle chambre particulière

Comment choisir sa mutuelle hospitalisation ?

Prévoir du dépassement d’honoraires en cas d’intervention chirurgicale

En moyenne, un patient qui subit une intervention va payer le double du tarif imposé par la sécurité sociale. Une mutuelle qui couvre les honoraires médicaux au-delà de 100 % de la base de remboursement CPAM est une marque de sérénité pour un retraité ou un senior.

Assurer sa sérénité a un prix

Bien sûr les meilleures mutuelles en hospitalisation peuvent aller jusqu’à 500 % ou en frais réel pour les honoraires, mais est-ce vraiment nécessaire ? En moyenne, un patient qui subit une intervention va payer le double du tarif imposé par la sécurité sociale sur le territoire français.

200 % d’honoraires en moyenne

Choisir une mutuelle hospitalisation à 200 % pour les honoraires médicaux est déjà un bon choix. 200 % c’est une moyenne nationale. Mais cela ne vous garantie pas la totalité de la prise en charge. Pour trouver si vous êtes dans la moyenne basse ou haute, il existe quelques indicateurs :

Etes-vous situé en campagne ou en dans une grande agglomération ? Préférez-vous un établissement public ou privé ? Souhaitez-vous le meilleur chirurgien pour votre opération ?

Forfait journalier et forfait de 18 €uros

Vous ne trouverez pas de mutuelle hospitalisation qui ne prend pas en charge.

Soins de confort

Les prestations de confort (télé, journaux..) et la chambre particulière sont-ils des options obligatoires pour faire votre choix de mutuelle ?

Les forfaits pour les chambres particulières peuvent débuter à 30 €uros et aller jusqu’à 160 €uros pour les contrats “haut de gamme”.