Cabinet de courtier spécialisé

Comprendre le fonctionnement du tiers payant

Médecin conventionné en parcours de soins

Le tiers payant généralisé devait entrer en vigueur au 1er janvier 2017 mais pour les pouvoirs publics, la généralisation du tiers payant n’est pas “faisable”.  Ce service est toutefois  indispensable pour votre confort.

Devis immédiat et personnalisé

Qu’est-ce que ça veut dire tiers payant ?

Ce dispositif permet au patient d’être dispensé d’avances de frais en cas de soins de santé ou de consultations notamment.

De ce fait vous n’avez concrètement pas à débourser les sommes prises en charge par votre mutuelle.

Les professionnels de santé sont payés directement et de façon automatique par la sécurité sociale et l’assurance complémentaire grâce à la carte vitale et à la carte mutuelle.

Votre assureur vous envoie tous les ans la carte mutuelle ou carte de tiers payant.

Qui peut en bénéficier ?

Plusieurs situations permettent au dispositif de s’appliquer de plein droit :

  • – Bénéficiaire de la CMU-C
  • – Bénéficiaire de l’Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire
  • – Vous êtes victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
  • – Hospitalisé dans un établissement sous convention avec la sécurité sociale
  • – Vous êtes enceintes
  • – En cas d’affection longue durée (ALD)

Comment utiliser le tiers payant en 2018 ?

Vous devez présenter votre carte vitale et votre carte de mutuelle à votre médecin pour bénéficier de l’avance de frais. Obligatoire, la carte vitale doit être à jour. Pour les bénéficiaire de la CMU, l’attestation de droits (version papier de la carte vitale) à jour vous sera demandée.

Carte vitale pour le tiers payant

Comment fonctionne le tiers payant ?

Dans les faits la procédure de gestion est automatique. Par contre, si le médecin ne possède pas de lecteur de carte vitale, il devra cocher la case indiquant que vous n’avez pas payé la part obligatoire et vous aurez à remplir une feuille de soins.

Tiers payant avec la mutuelle, comment ça marche ?

Pour la partie mutuelle, le professionnel doit être équipé d’un dispositif informatique pour les références de la complémentaire santé.

Il recevra directement le montant qui lui est dû.

Sinon la sécurité sociale informe la complémentaire et vous serez remboursé de votre dépense. Pour cela, vous devrez joindre les photocopies des ordonnances et décomptes de remboursements de la sécurité sociale.

En ce qui concerne vos dépenses en pharmacie, la majorité des assureurs propose ce service.

Toutefois, en cas de refus de votre part d’un médicament générique, le professionnel de santé peut refuser le tiers payant.

Concernant l’hospitalisation, les analyses en laboratoire, les frais d’optique, la prise en charge des transports, le chirurgien dentiste, le tiers payant n’est pas obligatoire et n’est pas systématiquement proposé par les assurances complémentaires. Car cela dépend de la formule et des garanties souscrites.

Pourquoi mon médecin refuse le tiers payant ?

Un professionnel de santé a le droit de le refuser à un patient sauf les cas où il s’applique de plein droit (CMU, ACS, Affection longue durée…).

Dispositif du tiers payant contre générique

Vous bénéficiez du tiers payant lorsque vous acceptez la délivrance d’un médicament générique (sous réserve qu’il en existe) par le pharmacien.

Vous n’aurez alors aucune avance de frais à avancer pour la partie sécurité sociale. Votre mutuelle enregistrée dans l’officine remboursera la part non prise en charge.

Vous refusez la substitution du médicament de marque par un médicament générique, vous ne pourrez plus bénéficier du tiers payant. Ni de la télétransmission de la feuille de soins.

Dans ce cas, vous devrez avancer le prix du produit et le pharmacien établira une feuille de soins qu’il faudra envoyer à votre caisse d’assurance maladie accompagnée de l’ordonnance pour vous faire rembourser.

Feuille de soins

Tiers payant et réseaux de soins

En adhérent à une mutuelle qui possède son réseaux de soins, vous pourrez bénéficier d’avantages tarifaires négociés mais également du tiers payant.

Ainsi vous êtes dispensé d’avances de frais pour des couvertures en optique, dentaires ou auditifs.

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