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Parcours de soins et Médecin traitant

Médecin conventionné en parcours de soins

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés et comment le respecter ? Pourquoi et comment choisir votre médecin traitant ? Décryptage pour vous aider à mieux comprendre vos remboursements.

Que veut dire parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins est le circuit pour accéder aux soins de santé. Il impose de désigner un médecin traitant. C’est lui qui dirige le patient vers le spécialiste (dermatologue, cardiologue…).

Quels sont les avantages du parcours de soins ?

Le parcours de soins coordonnés implique que vous ayez choisi un médecin traitant; mais également de toujours passer par votre médecin traitant (ou son remplaçant) pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste.

Un suivi médical personnalisé

Le médecin connait le dossier médical et les antécédents de son patient. Une relation de confiance peut s’instaurer plus aisément.

Des atouts financiers

La double condition (consultation et choix du médecin traitant) permet à l’assuré de bénéficier d’une prise en charge optimale de la sécurité sociale.

Qui peut être mon médecin traitant ?

Complémentaire santé pour soins courants de médecins conventionnés

Chaque patient de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant auprès de la sécurité sociale.

Le choix du médecin traitant se fait librement.

Il peut s’agir d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste conventionné ou non conventionné. Il peut être signataire de l’optam ou non adhérent et pratiquer des dépassements d’honoraires.

Sans cette déclaration, vous ne bénéficiez pas des meilleurs remboursements possibles de la Sécurité Sociale.

De même si vous êtes en affection de longue durée exonérante (ALD) pour votre maladie, vous devez également désigner un médecin traitant.

Quel remboursement hors parcours de soins ?

Cas de non respect du parcours de soins

Un assuré n’est pas dans le cadre du parcours de soins :

  • – lorsqu’il n’a pas déclaré de médecin traitant
  • – ou lorsqu’il consulte un médecin spécialiste sans avoir été préalablement orienté par son médecin traitant.
  • – ou lorsqu’il consulte un autre médecin que son médecin traitant

Pourquoi le remboursement est à 30 % ?

Dans ces 3 cas, le patient sera moins bien remboursé.

Ainsi, le remboursement Sécu passera à 30 % de la base de remboursement (BR) contre 70 % si le parcours n’a pas été respecté. L’assuré devra donc s’acquitter d’une majoration du ticket modérateur.

Exemples :

  • Consultation d’un généraliste (base de remboursement 25 euros) hors parcours de soins : remboursement Sécu à hauteur de 30 % de la BR soit 6,50 euros
  • – Spécialiste secteur 1 (base de remboursement 25 euros) : remboursement Sécu à hauteur de 30 % de la BR soit 6,50 euros
  • – Psychiatre de secteur 1 (base de remboursement 41,70 euros) : remboursement Sécu à hauteur de 30 % de la BR soit 11,51 euros
  • – Cardiologue de secteur 1 (base de remboursement 47,73 euros) : remboursement Sécu à hauteur de 30 % de la BR soit 13,32 euros

La différence ne sera pas couverte par votre mutuelle

Hors parcours de soins, le reste à charge augmente pour le patient.

Cela entraîne une augmentation du ticket modérateur. Les mutuelles ne couvrent pas la pénalité financière appliquée par la sécurité sociale. Elles considèrent ainsi que l’Assurance Maladie a indemnisé le patient sur une base de 70 % même si le taux effectif du remboursement n’est que de 30 %.

Exemples : Votre contrat prévoit un remboursement basique de 100 % de la base de remboursement (BR)

  • – Consultation d’un généraliste (base de remboursement 25 euros) hors parcours de soins : remboursement Sécu de 6,50 euros. Remboursement mutuelle du ticket modérateur sur la base de 70 % soit 7,50 euros moins un euro de participation forfaitaire
  • – Spécialiste secteur 1 (base de remboursement 25 euros) : remboursement Sécu de 6,50 euros. Remboursement mutuelle du ticket modérateur sur la base de 70 % soit 7,50 euros moins un euro de participation forfaitaire
  • – Psychiatre de secteur 1 (base de remboursement 41,70 euros) : remboursement Sécu de 11,51 euros. Remboursement mutuelle du ticket modérateur sur la base de 70 % soit 12,51 euros moins un euro de participation forfaitaire
  • – Cardiologue de secteur 1 (base de remboursement 47,73 euros) : remboursement Sécu de 13,32 euros. Remboursement mutuelle du ticket modérateur sur la base de 70 % soit 14,32 euros moins un euro de participation forfaitaire

Quels spécialistes hors parcours de soins ?

Spécialistes ne nécessitant pas l’orientation du médecin traitant :

– les chirurgiens-dentistes ;
– les gynécologues et sages-femmes ;
– les pharmaciens ;
– les auxiliaires médicaux ;
– les transporteurs sanitaires ;
– les laboratoires ;
– les biologistes ;
– les ophtalmologues.

Exceptions des actes

Certains actes ou soins médicaux de professionnels de santé ne rentrent pas dans le cadre du parcours de soins. Les exceptions sont les suivantes :

  • – dépistages organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
  • – interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • – soins lors d’une hospitalisation du secteur privé ou public ;
  • – soins effectués dans le cadre d’une urgence ;
  • – soins palliatifs ;
  • – expertises ;
  • – soins à l’étranger ;
  • – actes anatomo-pathologistes (biopsie ou ponction pour étude).

Le parcours de soins à l’hôpital

Hospitalisation en clinique conventionnée

Remboursement mutuelle pour intervention chirurgicaleLe patient qui se fait hospitaliser dans une clinique privée ou publique se fait remboursé par la sécurité sociale à hauteur de 80 % . Il n’est pas obligé de passer par son médecin traitant. Certains frais peuvent néanmoins rester à sa charge : dépassements d’honoraires, forfait journalier, suppléments de confort (chambres particulières, tv…) et ticket modérateur. La prise en charge de ces frais peut être couvert par la mutuelle.

L’exonération du ticket modérateur s’applique pour un certain nombre de cas : CMU-C, aide médicale de l’état, hospitalisation pour un accident de travail ou maladie professionnelle, hospitalisation de plus de 30 jours, grossesse, affection longue durée (ALD), régime alsace moselle…

Hospitalisation aux urgences

Le patient est considéré dans le parcours de soins s’il se trouve dans une ” situation non prévue depuis moins de 8 heures ayant une affection ou une suspicion d’affection pouvant mettre en péril sa vie ou son organisme et nécessitant une mobilisation rapide “.

Le patient sera pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 70 % pour une consultation et à 80 % pour une hospitalisation aux urgences.

Hospitalisation en ambulatoire (moins de 24h)

Le médecin traitant ou le professionnel hospitalier prescrit une hospitalisation ambulatoire dans le cadre du parcours de soins. Le patient rentre à son domicile après l’intervention. Remboursement par l’assurance maladie à hauteur de 80 %.

Hospitalisation à domicile (HAD)

Prescription par le médecin traitant ou par le professionnel hospitalier, dans le cadre du parcours coordonnées et après l’avis favorable du médecin du service HAD. C’est ce dernier qui coordonne les soins. 3 types de soins : palliatifs, réadaptation (cardiaque…) et ponctuels (chimio…).

Remboursement à 80 % par la sécu.

Hospitalisation en gériatrie

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, le médecin traitant fait une demande d’hospitalisation au service de gériatrie pour son patient. Prise en charge par la sécu à 80 %. Le ticket modérateur et les éventuels dépassements sont à la charge de l’assuré. Ces frais sont remboursés tout ou partie par la mutuelle.