Parcours de Soins HAS et Médecin Traitant | Comment ca marche ?
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Parcours de soins coordonnés et Médecin traitant

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonné et comment le respecter ? Pourquoi et comment choisir votre médecin traitant ? Décryptage pour vous aider à mieux comprendre vos remboursements.

Médecin conventionné en parcours de soins

Le parcours de soins en vidéo

definition parcours de soins coordonneParcours de soins définition

Le parcours de soins est le circuit pour accéder aux soins de santé. Il impose de désigner un médecin traitant. C’est lui qui dirige le patient vers le spécialiste (dermatologue, cardiologue…). En suivant ce parcours, le patient bénéficie d’un remboursement à taux plein sauf quelques cas.

Si le patient ne le respecte pas, le montant de ses remboursements est amputé.

Orientation par le médecin traitant

Le parcours de soins coordonné implique que vous ayez choisi un médecin traitant; mais également de toujours passer par votre médecin traitant (ou son remplaçant) pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste.

Un suivi médical personnalisé

Le médecin connait le dossier médical et les antécédents de son patient. Une relation de confiance peut s’instaurer plus aisément.

Des atouts financiers

La double condition (consultation et choix du médecin traitant) permet à l’assuré de bénéficier d’une prise en charge optimale de la sécurité sociale.

Spécialistes ne nécessitant pas l’orientation du médecin traitant

– les chirurgiens-dentistes ;
– les gynécologues et sages-femmes ;
– les pharmaciens ;
– les auxiliaires médicaux ;
– les transporteurs sanitaires ;
– les laboratoires ;
– les biologistes ;
– les ophtalmologues.

Exceptions des actes

Certains actes ou soins médicaux ne rentrent pas dans le cadre du parcours de soins.

  • – dépistages organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
  • – interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • – soins lors d’une hospitalisation du secteur privé ou public ;
  • – soins effectués dans le cadre d’une urgence ;
  • – soins palliatifs ;
  • – expertises ;
  • – soins à l’étranger ;
  • – actes anatomo-pathologistes (biopsie ou ponction pour étude).

Choix du médecin traitant

Complémentaire santé pour soins courants de médecins conventionnés

Chaque patient de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant auprès de la sécurité sociale.

Le choix du médecin traitant se fait librement.

Il peut s’agir d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste conventionné ou non conventionné.

Sans cette déclaration, vous ne bénéficiez pas des meilleurs remboursements possibles de la Sécurité Sociale.

De même si vous êtes en affection de longue durée exonérante (ALD) pour votre maladie, vous devez également désigner un médecin traitant.

Hors parcours de soins

Un assuré n’est pas dans le cadre du parcours de soins :

  • – lorsqu’il n’a pas déclaré de médecin traitant
  • – ou lorsqu’il consulte un médecin spécialiste sans avoir été préalablement orienté par son médecin traitant.
  • – ou lorsqu’il consulte un autre médecin que son médecin traitant

Dans ces 3 cas, le patient sera moins bien remboursé.

Exemples :

  • – Remboursement medecin non traitant à hauteur de 30 % de la BR* au lieu de 70 %
  • – Remboursement spécialiste secteur 1 à hauteur de 30 % de la BR* au lieu de 70 %

*BR : Base de remboursement sécurité sociale. Exemple BR d’une consultation chez un généraliste : 25 €uros

Pour une consultation, le remboursement Sécu passera à 30 % de la base de remboursement (BR) contre 70 %. L’assuré devra donc s’acquitter d’une majoration du ticket modérateur.

La différence ne sera pas couverte par votre mutuelle

Hors parcours de soins, le reste à charge augmente pour le patient. ( Profitez-en pour améliorer vos garanties. Faites un comparatif mutuelle senior gratuit et sans engagement.)

Cela entraîne une augmentation du ticket modérateur. Les mutuelles ne couvrent pas la pénalité financière appliquée par la sécurité sociale. Elles considèrent ainsi que l’Assurance Maladie a indemnisé le patient sur une base de 70 % même si le taux effectif du remboursement n’est que de 30 %.

Exemples : Un contrat prévoit un remboursement de 100 % de la base de remboursement (BR)

Actes de santé Base de remboursementTaux de remboursement secu hors parcours de soinsRemboursement SécuRemboursement mutuelle du ticket modérateur sur la base de 70 %**
Consultation généraliste25 €uros30 %6.50 €uros7,50 €uros moins un euro de participation forfaitaire
Visite spécialiste secteur 125 €uros30 %6.50 €uros7,50 €uros moins un euro de participation forfaitaire
Visite psychiatre secteur 141.70 €uros30 %11,51 €uros12.51 €uros moins un euro de participation forfaitaire
Visite cardiologue secteur 147.73 €uros30 %13,32 €uros14,32 €uros moins un euro de participation forfaitaire

** Ticket modérateur = Base de remboursement – remboursement sécu. Soit pour une consultation : 25 – ( 70% de 25 €uros) = 7.50 €uros

Le parcours de soins à l’hôpital

Hospitalisation en clinique conventionnée

Remboursement mutuelle pour intervention chirurgicaleLe patient qui se fait hospitaliser dans une clinique privée ou publique se fait remboursé par la sécurité sociale à hauteur de 80 % .

Il n’est pas obligé de passer par son médecin traitant.

Certains frais peuvent néanmoins rester à sa charge : dépassements d’honoraires, forfait journalier, suppléments de confort (chambres particulières, tv…) et ticket modérateur. La prise en charge de ces frais peut être couvert par la mutuelle.

L’exonération du ticket modérateur s’applique pour un certain nombre de cas : CMU-C, aide médicale de l’état, hospitalisation pour un accident de travail ou maladie professionnelle, hospitalisation de plus de 30 jours, grossesse, affection longue durée (ALD), régime alsace moselle…

Hospitalisation aux urgences

Le patient est considéré dans le parcours de soins s’il se trouve dans une ” situation non prévue depuis moins de 8 heures ayant une affection ou une suspicion d’affection pouvant mettre en péril sa vie ou son organisme et nécessitant une mobilisation rapide “.

Le patient sera pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 70 % pour une consultation et à 80 % pour une hospitalisation aux urgences.

Hospitalisation en ambulatoire (moins de 24h)

Forfait hospitalierLe médecin traitant ou le professionnel hospitalier prescrit une hospitalisation ambulatoire dans le cadre du parcours de soins.

Le patient rentre à son domicile après l’intervention. Remboursement par l’assurance maladie à hauteur de 80 %.

Hospitalisation à domicile (HAD)

Prescription par le médecin traitant ou par le professionnel hospitalier, dans le cadre du parcours coordonnées et après l’avis favorable du médecin du service HAD. C’est ce dernier qui coordonne les soins. 3 types de soins : palliatifs, réadaptation (cardiaque…) et ponctuels (chimio…).

Remboursement à 80 % par la sécu.

Hospitalisation en gériatrie

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, le médecin traitant fait une demande d’hospitalisation au service de gériatrie pour son patient.

Prise en charge par la sécu à 80 %. Le ticket modérateur et les éventuels dépassements sont à la charge de l’assuré. Ces frais sont remboursés tout ou partie par la mutuelle.

Parcours de soins et Médecin traitant
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